Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Comorbidités – tous les problèmes de santé possibles ont-ils été envisagés?

Publié initialement en mars 2013
P1301-1-F

Les médecins doivent gérer les principales inquiétudes qu'ont leurs patients au sujet de leur santé tout en tenant compte d'autres affections coexistantes. Par exemple, l'obésité et le diabète sont des comorbidités médicales courantes que l'on retrouve associées à d'autres maladies, et qui peuvent avoir des répercussions sur les soins. En portant une attention particulière à l'effet de ces affections sur la santé, les médecins peuvent améliorer les résultats pour les patients.

Au cours d'une période de cinq ans, soit de 2007 à la fin de 2011, l'ACPM a recensé 4 288 dossiers conclus liés à des actions en justice et à des plaintes déposées auprès des organismes de réglementation de la médecine (Collèges), où les patients présentaient des comorbidités. L'analyse portait expressément sur les dossiers où les comorbidités du patient pouvaient avoir eu des répercussions sur les soins ou les résultats, et a permis de déterminer s'il s'agissait de cas chirurgicaux ou non chirurgicaux.

On entend par comorbidité les antécédents d'une maladie ou d'une affection médicale pertinente toujours existante pendant les soins, qui ne constitue toutefois pas le motif principal de la consultation à ce moment précis. Des facteurs non médicaux, comme le tabagisme, figuraient également parmi les comorbidités dans les dossiers examinés.


Cas chirurgicaux

Des comorbidités ont été documentées dans 522 des cas chirurgicaux, dont 77 % étaient des actions en justice et 23 % des plaintes au Collège. L'obésité, le tabagisme et le diabète étaient les comorbidités ayant eu les répercussions les plus importantes sur l'affection ou les soins du patient. Les médecins les plus souvent impliqués dans ces cas étaient des chirurgiens généraux, suivis des chirurgiens orthopédistes et des gynécologues. Le résultat a été favorable pour les médecins dans la majorité des actions en justice et des plaintes au Collège, bien que l'ACPM ait choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient dans certaines actions lorsque les experts n'ont pas été en mesure de les appuyer.

Contexte préopératoire

Une évaluation insuffisante et le défaut de diriger un patient vers un consultant étaient des problèmes préopératoires courants dans les dossiers examinés. Les experts consultés dans ces cas étaient d'avis que les médecins auraient dû prendre le temps de mieux évaluer les patients atteints de multiples problèmes médicaux (comme le diabète, les maladies pulmonaires obstructives chroniques [MPOC], des antécédents d'infarctus du myocarde [IM] et l'hypertension) ou auraient dû diriger les patients vers des spécialistes, qui auraient mené un examen poussé pour en arriver au diagnostic.

Par exemple, dans un cas, la plaie d'une femme atteinte de diabète et d'hypertension s'est infectée à la suite d'une mastopexie. Les experts étaient d'avis qu'elle aurait dû être dirigée vers un interniste pour une évaluation préopératoire.

Dans un autre cas, un patient diabétique obèse atteint d'une maladie vasculaire périphérique avancée a subi une arthroplastie non urgente de la hanche, après quoi on a diagnostiqué un ulcère nécrotique avec infection au talon suivi d'une endocardite infectieuse. Le patient a dû être amputé en-dessous du genou et subir un remplacement de la valve mitrale. Les experts ont critiqué la décision du chirurgien orthopédiste de procéder à une chirurgie non urgente chez un patient présentant une importante atteinte vasculaire.

Comme l'un des experts l'a mentionné, idéalement, le chirurgien devrait être au fait de tout problème médical important chez un patient avant de procéder à une intervention chirurgicale.

La discussion sur le consentement et sa documentation ont également posé problème, surtout en ce qui touche la mention de la possibilité que les comorbidités augmentent le risque chirurgical et le risque de complications postopératoires.

Contexte opératoire

Des blessures (par exemple, intestins, vaisseaux sanguins et uretères) étaient les principaux problèmes constatés pendant les chirurgies, dans le contexte opératoire. La plupart de ces interventions étaient complexes sur le plan technique en raison de comorbidités comme l'obésité du patient ou des adhérences postopératoires. Dans nombre de ces cas, les experts ont donné leur appui aux soins du chirurgien, étant donné que les blessures faisaient partie des risques reconnus inhérents au type de chirurgie en question. Dans d'autres cas, les experts estimaient que le chirurgien aurait dû opter pour une approche ouverte plutôt que laparoscopique lorsqu'il avait rencontré des difficultés.

Contexte postopératoire

Les délais de diagnostic de complications postopératoires et les congés prématurés étaient les principaux problèmes dégagés au cours de la période postopératoire.

Certains de ces problèmes sont illustrés dans le cas d'un patient qui se rétablissait d'une hémicolectomie. Au cours d'une période de cinq jours, le patient, qui suivait un traitement stéroïdien à long terme pour un lupus systémique érythémateux, a manifesté une faible fièvre avec frissons et une hausse de la numération leucocytaire qui s'est par la suite normalisée. Une fuite anastomotique a été diagnostiquée au moyen d'une tomodensitométrie. Malgré une chirurgie pour réparer cette fuite, le patient a succombé à une septicémie, à une défaillance multisystémique et à une coagulopathie. À la suite d'une plainte déposée par la famille, le Collège a conseillé au chirurgien de bien informer les patients des risques associés aux chirurgies et aux complications postopératoires, ainsi que d'être plus vigilants lors de la surveillance d'un patient immunosupprimé pour relever les complications postopératoires.

Un deuxième cas illustre de façon encore plus éloquente les répercussions de problèmes postopératoires. Une patiente, ayant eu deux épisodes d'embolie pulmonaire (EP), a été hospitalisée pour la nuit après que sa saturation en oxygène a chuté à 86 % à la suite d'une hémithyroïdectomie. Deux jours après son congé, elle a reçu le diagnostic d'EP. Les experts ont critiqué le fait que dans ce cas, la patiente n'a pas été dirigée vers un hématologue avant sa chirurgie et que la cause de la chute de la saturation n'a pas été analysée avant le congé.

Cas non chirurgicaux

Des comorbidités ont été documentées dans 1 175 cas non chirurgicaux dans cette série de dossiers, dont 39 % étaient liés à des actions en justice et 61 % à des plaintes au Collège. Les comorbidités les plus fréquemment observées et ayant eu des répercussions sur les soins du patient ou les résultats pour ce dernier étaient le diabète, les maladies cardiaques ischémiques, l'hypertension et le tabagisme. Les médecins les plus souvent en cause étaient les omnipraticiens, les psychiatres et les urgentologues. Les résultats pour les médecins dans les cas non chirurgicaux se comparaient à ceux attribuables aux cas chirurgicaux; c'est-à-dire que les résultats leur étaient favorables dans la majorité des dossiers liés à une action en justice ou à une plainte au Collège, bien que l'ACPM ait choisi de régler au nom du membre certains dossiers liés à une action en concluant une transaction avec le patient lorsque les experts n'ont pas été en mesure d'appuyer les soins.

Les problèmes entourant le diagnostic se sont démarqués du lot, les étapes de l'évaluation et du suivi étant les grandes responsables des difficultés relevées.

Évaluation

Dans de nombreux cas, les experts ont décrété qu'il aurait fallu qu'une anamnèse plus pertinente soit établie pour le patient et qu'un examen physique détaillé soit fait. Au nombre des problèmes dégagés figuraient le défaut de tenir compte des affections préexistantes d'un patient et le fait de s'accrocher à des symptômes précis, entraînant ainsi une erreur ou un retard dans le diagnostic, surtout dans les cas de syndrome coronarien aigu (SCA).

Par exemple, dans un de ces cas, un fumeur d'âge moyen et obèse ayant des antécédents d'IM et de stress récents se présente avec une récidive dans la même semaine de douleur épigastrique intense irradiant jusqu'au dos après avoir mangé un repas riche en matières grasses. Cette douleur était accompagnée d'éructations et de vomissements. Au nombre des diagnostics différentiels du médecin figuraient un ulcère gastroduodénal et une maladie de la vésicule biliaire, ce qui a retardé le bon diagnostic de SCA et qui a contribué au décès du patient.

Dans un autre cas, une femme âgée ayant des antécédents de tabagisme, d'hypertension et d'asthme a reçu son congé du service d'urgence avec un diagnostic de MPOC possible après s'être présentée plus tôt ce jour-là avec un essoufflement progressif. Cette patiente est décédée en raison d'un SCA avant qu'elle n'ait pu retourner au service d'urgence le lendemain matin pour des tests poussés.

Dans les deux situations, les experts ont critiqué les médecins pour leur défaut d'envisager d'autres diagnostics chez des patients présentant d'importantes comorbidités.

Gestion du suivi

IEn ce qui concerne la gestion du suivi, le problème le plus souvent relevé par les experts était l'absence ou le retard du suivi de l'affection ou des résultats de tests du patient.

Dans un autre exemple, un médecin a examiné le genou d'un patient à la suite d'une chute. L'examen a été compliqué en raison de l'obésité morbide du patient et d'une importante douleur. Le médecin, ayant relevé des signes suggestifs d'une blessure du plateau tibial dans une radiographie ordinaire du genou, a consulté un radiologue, qui n'a pu affirmer avec certitude si la blessure était nouvelle ou ancienne. Le radiologue a suggéré de refaire l'examen du patient pour déterminer le site et l'étendue de la douleur avant de passer à de nouveaux clichés, mais le médecin ne l'a pas fait. Étant donné que le patient a confirmé une blessure au genou antérieure survenue l'année précédente, la fracture a été considérée en tant que blessure ancienne, et le patient a reçu son congé, où on lui a remis des béquilles et fixé un rendez-vous pour une consultation en orthopédie quelques semaines plus tard. Ultimement, le patient a reçu un diagnostic de fracture du plateau tibial engrenée avec effusion accompagnée d'un syndrome du compartiment. Les experts ont critiqué les soins prodigués à ce patient, qui présentait une douleur disproportionnée par rapport à la blessure découverte; ils ont cité l'omission d'examiner de nouveau le genou et la jambe du patient avant son congé, l'absence de nouveaux clichés pour clarifier la nature de la blessure, le défaut de demander une consultation en orthopédie le même jour, ainsi que le défaut de documenter les directives relatives au congé.

Dans un autre cas illustrant des problèmes de gestion du suivi, un patient présentant une hyperlipidémie et des antécédents familiaux de maladie cardiaque a consulté son omnipraticien, se plaignant de douleurs cervicales assorties de paresthésie à la main gauche. On a posé le diagnostic de syndrome discal cervical. Un mois plus tard, le patient est décédé subitement d'une coronaropathie associée à l'athérosclérose. À la suite d'un examen des antécédents dans ce cas, la douleur cervicale a été désignée en tant qu'équivalent angineux. Le Collège a conseillé au médecin d'accorder plus d'importance aux facteurs de risque cardiaques et d'aborder l'altération des facteurs de risque de façon plus proactive (p. ex., avec un traitement à base de statines).

Considérations en matière de gestion des risques

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques liés aux patients présentant des comorbidités sont fondées sur les avis des experts consultés dans les dossiers analysés :

  1. Une anamnèse adéquate, dont les affections préexistantes, doit être obtenue des patients, et un examen physique approprié doit être fait. Le patient doit également avoir l'occasion de faire part de ses inquiétudes au sujet de son état de santé lors de la rencontre. Au besoin, consulter les spécialistes concernés.
  2. Tout facteur de risque pertinent, dont les antécédents familiaux, pouvant avoir des répercussions sur les soins du patient doit entrer en ligne de compte.
  3. Avant le début du traitement, il faut examiner les éléments pertinents des antécédents médicaux du patient.
  4. La discussion sur le consentement doit comprendre des renseignements pertinents sur les risques et les avantages de la chirurgie ou du traitement proposé. Au cours de la discussion doivent être abordés le potentiel des affections préexistantes du patient d'augmenter les risques de complications opératoires et postopératoires. De plus, si d'autres possibilités de traitement existent, il faut les mentionner au patient. Ce dernier doit avoir l'occasion de poser des questions, et la discussion doit être adéquatement documentée au dossier médical.
  5. Une méthode pour identifier et dégager les affections préexistantes du patient de son dossier médical doit être établie.
  6. Un processus fiable doit être mis en place pour assurer un suivi des investigations dans un délai raisonnable.

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