Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Gérer le conflit dans la relation entre un patient et son médecin

Publié initialement en juin 2013
P1302-1-F

Apprendre comment prévenir et gérer le conflit – une importante compétence clinique pour les médecins

Les études indiquent que les médecins ont trouvé difficiles jusqu'à 15 % de tous leurs contacts avec leurs patients. Les patients impliqués dans ces contacts ont quant à eux de moins bons résultats cliniques à court terme.1

Les conseils formulés par l'ACPM quant à la gestion de ces conflits reposent sur son expérience des questions médico-légales, la documentation médicale et des consultations auprès d'experts.

Exemple de cas : La fin d'une relation entre un médecin et sa patiente aboutit à une plainte au Collège



Une femme de 55 ans consulte un médecin pour la première fois, pour renouveler une ordonnance d'hormonothérapie de remplacement. Elle exprime ses inquiétudes quant à une légère hausse de sa tension artérielle systolique et à ses antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral. Après une discussion avec la patiente, le médecin met fin à l'hormonothérapie substitutive et suggère un traitement pour l'ostéopénie. Il recommande également des changements dans l'alimentation et dans les habitudes de vie de la patiente, mais celle-ci persiste à dire que ceci est inutile. Lors d'une visite subséquente, le médecin prescrit un autre médicament, mais la patiente cesse de le prendre de son propre chef, en raison de symptômes qu'elle juge être des effets secondaires. La patiente demande au médecin de traiter ces nouveaux symptômes, et ce dernier la dirige vers les spécialistes concernés. Plus tard, la patiente demande à consulter d'autres spécialistes, mais puisqu'elle est asymptomatique, le médecin ne la dirige pas vers des spécialistes. La patiente sort en furie du cabinet, en claquant la porte.

Au fil du temps, la patiente continue d'avoir des problèmes qui sont traités lors de visites à l'urgence et de consultations avec le premier médecin traitant ainsi que d'autres médecins. Souvent, la patiente a l'air assez contrarié et accuse le médecin ouvertement de ne jamais lui prescrire de tests ou de consultations avec un spécialiste, et de ne pas lui offrir de traitement. La patiente refuse également le transfert à son médecin traitant de ses dossiers médicaux établis par d'autres médecins.

Le médecin, conscient de l'insatisfaction de la patiente et de son manque de confiance envers la relation, suggère à la patiente de trouver un nouvel omnipraticien. Une lettre où il met fin à la relation est rédigée, mais n'est pas envoyée immédiatement. Lorsque la patiente appelle le cabinet pour fixer un nouveau rendez-vous, la réceptionniste lui répond qu'elle doit obtenir l'autorisation du médecin avant de fixer un rendez-vous et décrit le contenu de la lettre à la patiente. La patiente insulte la réceptionniste et raccroche.

Par la suite, la patiente dépose une plainte à l'organisme de réglementation de la médecine (Collège).


Résultat

Dans ce cas, le Collège n'a trouvé aucune lacune dans les soins prodigués par le médecin et a conclu à l'insuffisance des preuves pour pouvoir commenter la plainte qui porte sur les habiletés en communication interpersonnelle du médecin.

Toutefois, le Collège était préoccupé par la façon dont la fin de la relation entre le médecin et sa patiente a été signalée. Il a rappelé au médecin qu'il faut aviser sans tarder un patient d'une décision de mettre fin à la relation, et que la décision doit être communiquée par écrit et, si la situation s'y prête, par une discussion directe entre le médecin et le patient.

Même si certains patients ont des attentes, voire même des exigences, qui ne sont pas appropriées sur le plan médical et qu'ils peuvent formuler une plainte au Collège, les médecins ne sont pas tenus d'acquiescer à des demandes de patients qui ne sont pas indiquées sur le plan médical, ou qui sont inappropriées. Si le patient dépose une plainte, le Collège s'attend en général du médecin qu'il ait fourni avec professionnalisme des conseils médicaux judicieux, et qu'il ait consigné la discussion au dossier du patient.

Comprendre le conflit

Pour éviter les malentendus pouvant mener à un conflit, une communication sans équivoque est essentielle. Les médecins doivent toujours faire connaître leurs intentions au patient, quand il s'agit de poser des questions personnelles, d'effectuer un examen physique ou une intervention ou de répondre aux demandes du patient.

Les conflits sont normaux, compréhensibles et inévitables. Ils ne peuvent pas toujours être évités, et lorsqu'ils surviennent, il faut prendre le temps de bien comprendre la situation sans en faire une affaire personnelle. Les conflits gérés avant qu'ils ne deviennent un problème insurmontable peuvent représenter une occasion de mieux comprendre un patient et ses besoins. Toutefois, laisser un conflit dégénérer peut devenir destructeur.

Malgré qu'ils soient bien intentionnés, les médecins ne peuvent pas s'imaginer qu'ils vont satisfaire à toutes les attentes des patients. Tous les médecins, tôt ou tard, se butent à des comportements difficiles et à des conflits avec un patient ou sa famille; p. ex., un patient qui ne respecte pas les investigations ou traitements recommandés, qui met constamment en doute les soins du médecin, qui se fâche après avoir obtenu les suggestions du médecin ou qui évite d'établir une relation thérapeutique avec son médecin.

Le comportement difficile d'un patient peut susciter des réactions négatives chez le médecin. C'est pourquoi le médecin doit être à l'affût de toute réaction non adaptée à laquelle il pourrait être en proie. à titre d'exemple, le médecin pourrait se fâcher, blâmer et accuser le patient, lui dire que rien ne cloche chez lui ou qu'il n'y a rien d'autre à faire, et ignorer ses appels ou ses courriels. Aucune de ces réactions n'est efficace. Le médecin doit plutôt s'efforcer de garder son calme et tenter de comprendre le comportement du patient, puis réfléchir à la façon dont il y réagira.2

Les conflits sont surtout difficiles à gérer lorsque l'autre personne est furieuse, agressive, intimidante ou même menaçante. La colère est toujours une émotion secondaire à une autre. Par conséquent, en dégageant ce qui se cache sous la colère d'un patient, le médecin peut apprendre à aborder avec confiance nombre de ces situations.

Le médecin doit tenter de comprendre le comportement du patient dans le contexte de sa situation médicale. Les conflits surviennent lorsque les attentes du patient ne sont pas satisfaites. Pour les régler, le médecin doit donc se concentrer d'abord sur les besoins du patient, puis sur les solutions. Pour commencer, le médecin devrait écouter le patient pour bien cibler les besoins de ce dernier. Pour ce faire, il peut juger utile de vérifier sa compréhension des préoccupations du patient et de son point de vue, en verbalisant et en reformulant ce qu'il a compris. Cette façon de faire est un moyen de démontrer de l'empathie, et a pour avantage de rassurer le patient.

Les patients comme les médecins peuvent partir de ces connaissances pour trouver, ensemble, une solution appropriée. Déterminer la nature des problèmes, les objectifs et les rôles respectifs du médecin et du patient peut contribuer à clarifier les divergences d'opinions et comment la situation peut être réglée. Le fait d'en arriver à un terrain d'entente permet de valider l'opinion du patient et de le faire participer au diagnostic et à sa guérison.

Gérer le conflit

La communication et la manière dont elle est abordée sont primordiales. Au cours de la négociation pour en arriver à une solution, les médecins devraient utiliser des termes qui n'évoquent pas la confrontation. Il peut être utile d'utiliser des énoncés à la première personne, comme le montrent les exemples, pour verbaliser les observations, les pensées, les sentiments et les besoins.3 Ce type d'affirmations précise le point de vue des deux parties en conflit. De plus, l'expression de sentiments sans blâmer l'autre peut favoriser l'empathie. Il est en effet difficile pour un médecin de faire preuve d'empathie lorsqu'il a des sentiments négatifs au sujet d'un patient. Le médecin doit donc commencer par reconnaître ses propres émotions, être à l'écoute des émotions véhiculées par le patient et tenter de communiquer de façon non verbale pour acquérir de l'empathie à l'égard de la situation du patient.

Si un patient est agité et cherche la confrontation, le fait de garder son calme, de rester courtois et de lui parler calmement peut souvent désamorcer les émotions fortes. D'excellences habiletés en communication sont nécessaires pour réduire l'ampleur du conflit. L'environnement doit également être sécuritaire, et la discussion, exempte de tout jugement.

Voice cinq stratégies utiles dont le médecin peut se servir pour atténuer le conflit

  1. Avoir recours à l'écoute active. Les médecins doivent accorder aux patients leur attention entière et utiliser des signes verbaux et non verbaux (langage corporel) pour encourager les patients à dire ce qu'ils savent. Ils doivent écouter les patients, et toute question d'approfondissement doit être posée calmement et en utilisant la forme ouverte. Des énoncés ou questions directs peuvent prendre un ton accusateur, comme peut le faire la question « Pourquoi êtes-vous fâché? »; ils sont à éviter, puisqu'ils peuvent susciter des émotions négatives. Les patients doivent avoir la possibilité de s'exprimer, et les médecins devraient confirmer ce que les patients leur disent en reformulant ou en résumant.
  2. Accepter ce que dit le patient. Les patients ont besoin de se sentir écoutés. Les médecins devraient tenter de trouver un fait sur lequel les deux peuvent s'entendre. « Vous avez raison, je ne vous ai pas dirigée vers un spécialiste lorsque vous me l'avez demandé. »
  3. Reconnaître les sentiments du patient « Je peux voir que cela vous a grandement bouleversé. » Le fait de refléter l'émotion du patient témoigne de votre empathie. Si le médecin montre qu'il comprend pourquoi un patient est en proie à une émotion particulière, il contribuera à améliorer la situation dans la plupart du temps. En posant calmement ses questions, le médecin doit se pencher sur les répercussions du problème et reconnaître la réaction du patient, en disant, par exemple, « Je peux voir pourquoi vous avez pensé que je ne vous écoutais pas ou que cela ne me faisait rien. »
  4. S'excuser peut s'avérer utile « Je suis désolée d'apprendre que vous vous êtes senti comme ça. Ce n'était pas mon intention. Une demande de consultation n'était pas nécessaire à ce moment, puisque vos symptômes avaient disparu. »
  5. Agir comme une équipe et travailler ensemble, sans blâmes ni jugements. « Même si je ne je ne vous envoie pas immédiatement en consultation, je vais continuer de vous observer étroitement, et nous allons régler ce problème ensemble. » Des phrases comme celles-là qui parlent d'un partenariat sont étonnamment importantes pour établir une relation de collaboration entre le patient et le médecin.

La démonstration d'un respect sincère pour le patient devrait s'intégrer à tous les volets de la relation entre le médecin et le patient. Parfois, il est nécessaire de l'exprimer directement au patient : « Je sais que c'est difficile pour vous. Vous m'impressionnez par votre détermination à obtenir une explication pour vos symptômes. C'est une grande qualité, et je vais vous aider à trouver ces explications comme je le peux. Travaillons ensemble et allons-y étape par étape. »

Facteurs à considérer dans la gestion de la pratique

Dès l'établissement d'une relation entre un médecin et son patient, les procédures du cabinet et les attentes quant aux comportements doivent être indiquées clairement au patient. Des dépliants du cabinet remis au patient à la première visite pourraient être utiles pour les éduquer à cet égard. Les médecins doivent préciser nettement ce qui n'est pas acceptable, par exemple, crier, injurier ou menacer quelqu'un. Une fois les limites établies, les médecins doivent les suivre et les appliquer de façon constante. Les patients doivent être encouragés à verbaliser leurs préoccupations d'entrée de jeu, pour que le médecin ou son personnel y donne suite.

Les rendez-vous des patients que l'on sait difficiles peuvent être placés à une case horaire moins achalandée. L'établissement d'un horaire approprié permet de prévoir du temps pour gérer ce genre de situation et évite aux autres patients d'en subir les inconvénients.

Il devrait y avoir des procédures en place sur la gestion de la violence, verbale ou physique, à l'égard du personnel. Les médecins ne peuvent mettre leur personnel, ni se mettre eux-mêmes, en danger. Il est possible de former le personnel du cabinet sur l'établissement de limites et la gestion de conflits, par exemple, en leur donnant des scripts où figurent des suggestions sur ce qu'il faut dire et faire dans des situations difficiles précises. Le personnel doit être rassuré en sachant que le médecin les appuiera s'ils suivent le protocole établi.

Les comportements inappropriés doivent être consignés judicieusement au dossier médical. Le personnel du cabinet qui a subi un comportement ou des commentaires inappropriés doit également les noter de façon factuelle et exempte de jugement dans le dossier médical.

Gestion de situations complexes

Parfois, en dépit des meilleures intentions d'un médecin pour empêcher ou régler les différends, la situation ne s'améliore pas.

Si le médecin se sent incapable de poursuivre sa relation avec un patient à cause des émotions négatives véhiculées et de son comportement, il est raisonnable de verbaliser ces sentiments de façon courtoise et factuelle, de mettre fin à la rencontre et de fixer un nouveau rendez-vous pour la suite ou de demander à un autre médecin de prendre la relève. « J'ai beaucoup de mal à planifier les prochaines étapes de vos soins lorsque vous criez. Nous continuerons cette visite une autre fois. Pouvons-nous planifier un autre rendez-vous. »

Les médecins doivent planifier le prochain rendez-vous et être prêts à donner une rétroaction claire et nette. Pour ce faire, les stratégies suivantes peuvent être utiles.

  • Mentionner qu'il s'agit de commentaires constructifs.
  • Décrire précisément les faits ou observations.
  • Décrire les réactions ou sentiments du médecin
  • Donner aux patients l'occasion d'y réagir.
  • Offrir des suggestions d'améliorations concrètes.
  • Obtenir un engagement à changer de la part du patient.
  • Résumer la situation et exprimer leur soutien.
  • Planifier un autre rendez-vous de suivi, de surveillance et d'évaluation.
  • Documenter la discussion de façon factuelle au dossier médical.

En général, mettre fin à la relation avec un patient ne se fait qu'en dernier recours, si tous les commentaires formulés n'aboutissent à aucune amélioration. Au moment de mettre fin à la relation, les médecins devraient consulter les lignes directrices établies par leur Collège. Consultez aussi l'article intitulé « Mettre fin à la relation médecin-patient ».


Références

  1. Hinchey, S.A., Jackson, J.L., « A cohort study assessing difficult patient encounters in a walk-in primary care clinic, predictors and outcomes », Journal of General Internal Medicine (2011) vol. 26, numéro 6 p. 588-594
  2. Pour plus de détails, consultez : Gautam, M., The Tarzan Rule: Tips for a healthy life in medicine, Book Coach Press, Ottawa 2011 ISBN 0978470176
  3. Farnan, P.A., « Gestion de conflits », dans Le guide CanMEDS pour la santé des médecins, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 2009, p. 60-61, ISBN 978-1-926588-03-2

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.