Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Le départ des patients après une chirurgie d’un jour

Publié initialement en septembre 2013 / révisé en juin 2015
P1303-6-F

La chirurgie d'un jour est devenue chose courante dans le traitement de nombreux problèmes de santé. Bien qu'elle puisse réduire le risque pour les patients de contracter des infections nosocomiales et de souffrir de complications chirurgicales, elle peut occasionner d'autres défis durant la période postopératoire.

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers médico-légaux liés à des actions en justice ou à des plaintes déposées auprès des organismes de réglementation de la médecine (Collèges) et conclus sur une période de cinq ans. Bon nombre de ces dossiers présentaient des problèmes liés au congé de patients à la suite d'une chirurgie d'un jour et ont fait l'objet d'une analyse plus approfondie. De façon générale, les résultats cités dans ces dossiers étaient défavorables pour les médecins en cause. Deux grands problèmes cliniques ont été déterminés : la communication inadéquate des instructions fournies au moment du congé et l'insuffisance de la période de récupération.

Les exemples qui suivent illustrent les principes à retenir de certains de ces dossiers.

Congé éclairé

Au cours des dernières années, les tribunaux ont précisé le devoir, qu'ont les médecins, de communiquer les renseignements essentiels aux patients avant de leur accorder leur congé. Dans le cadre de la discussion du congé, les médecins doivent informer les patients des signes et symptômes signalant la nécessité d'obtenir des soins médicaux. Puisque les patients qui subissent une chirurgie d'un jour reçoivent normalement leur congé le même jour, les instructions fournies au moment du congé revêtent une importance particulière.

Ces cas suggèrent que les médecins peuvent devoir communiquer des instructions sur les soins de la plaie, les médicaments et le suivi, ainsi que discuter adéquatement avec les patients au sujet de tout risque ou de toute complication du traitement, notamment des risques statistiquement faibles, mais graves. Les tribunaux ont statué que les patients doivent être informés des signes et symptômes à surveiller et pouvant indiquer la nécessité d'obtenir des soins médicaux immédiats. Les patients doivent savoir, entre autres, le nom de la personne à joindre, le moment de le faire et de l'endroit où ils doivent se présenter s'ils ont des complications.

Dans certains cas, les médecins devraient remettre des instructions écrites au moment du congé, surtout si le patient a reçu une sédation. Le médecin doit également consigner au dossier médical les détails de la discussion entourant le congé éclairé, en précisant si des documents explicatifs ont été remis au patient.

Exemples de cas

Cas 1 : Patiente non informée des symptômes postopératoires

L'importance du congé éclairé est illustrée par au moins un cas lié à une tympanotomie exploratrice chez une patiente ayant connu une perte d'audition soudaine.

En raison de découvertes fortuites durant l'intervention, le chirurgien effectue aussi une stapédectomie. Une semaine après le rendez-vous de suivi, la patiente se présente au service d'urgence avec des nausées, des vertiges et des frissons. On lui prescrit une antibiothérapie pour une infection possible.

Lors du rendez-vous de suivi six semaines après l'intervention chirurgicale, la patiente se plaint de l'aggravation de la perte auditive. Un audiogramme révèle une perte complète de l'audition à l'oreille gauche.

La patiente intente une action en justice alléguant que le médecin n'a pas obtenu un consentement éclairé pour la stapédectomie. Les experts appelés à commenter les soins affirment qu'avant d'accorder le congé à la patiente, le chirurgien aurait dû l'informer expressément de l'importance d'obtenir immédiatement des soins médicaux si elle avait des épisodes de nausée grave, de vomissements ou de vertiges. L'ACPM a choisi de régler ce dossier en concluant une transaction avec la patiente au nom du chirurgien membre.
 

Cas 2 : Renseignements non communiqués au sujet de dispositifs

Dans un autre dossier, les experts ont critiqué les médecins pour ne pas avoir communiqué aux patients recevant leur congé des renseignements importants au sujet de dispositifs ayant été retirés ou mis en place dans le cadre d'une chirurgie d'un jour.

Dans un cas, le médecin ne dit pas à une patiente qui subit une conisation du col utérin que son dispositif intra-utérin a été retiré. Une grossesse non désirée s'ensuit et la patiente intente une action en justice. L'ACPM et l'hôpital ont conclu ce dossier en réglant avec la patiente, par une transaction partagée au nom du gynécologue membre et des infirmières.

 

Les médecins peuvent également être confrontés à des problèmes médico-légaux dans les cas de chirurgie d'un jour si les patients ne font pas l'objet d'une évaluation adéquate pour déterminer s'ils sont en état de quitter l'établissement.

Cas 3 : Une patiente subit des complications

Une patiente, admise en chirurgie d’un jour, reçoit son congé à la suite d’une abdominoplastie. Plus tard dans la journée, elle revient à l’hôpital en ambulance, en raison d’épisodes de syncope; son pansement est saturé de sang. La patiente présente par la suite un hématome qui s’infecte et qui nécessite un drainage chirurgical.

L’un des experts, invité à commenter sur les soins prodigués, émet l’hypothèse que dans ce cas-ci, la patiente a reçu son congé trop tôt après l’intervention chirurgicale, et qu’elle aurait dû demeurer plus longtemps en observation. La lenteur à déceler l’hématome et l’infection, le caractère inadéquat de la discussion entourant le consentement et des instructions donnés au moment du congé, ainsi que l’absence de documentation ont également fait l’objet de critiques de la part des experts. En l’absence de l’appui des experts, l’ACPM a choisi de régler ce dossier en concluant une transaction avec la patiente, au nom du chirurgien plasticien.

Accompagnement

De façon générale, les médecins doivent évaluer si leurs patients ont besoin d'être accompagnés lorsqu'ils reçoivent leur congé après une chirurgie d'un jour. Les tribunaux ont confirmé que les médecins ont l'obligation légale d'informer les patients dont les facultés sont altérées à la suite d'une sédation ou pour d'autres raisons, quant aux risques de quitter seuls l'hôpital ou la clinique.

Il se peut que les patients ne veuillent pas être accompagnés, notamment pour des raisons de confidentialité, et qu'ils remettent en question l'avis du médecin; à titre d'exemple, une patiente ayant subi un avortement thérapeutique peut souhaiter que son intervention demeure confidentielle.

Si, avant une intervention, un patient signifie qu'il ne se conformera pas à l'avis du médecin, il se peut que le médecin doive envisager des solutions de rechange. L'intervention peut être annulée ou retardée si cela ne représente pas un risque pour le patient. Cela permettra au médecin de discuter davantage de l'importance pour le patient d'être accompagné pour rentrer chez lui. De plus, cette attente pourra donner au patient le temps nécessaire pour prendre des dispositions appropriées.

La solution dépendra des circonstances propres à chaque cas. Il peut s'agir de prendre des dispositions pour que le patient communique avec un ami ou un membre de sa famille. Il peut être nécessaire de garder le patient en observation dans l'établissement jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de risque. Tout avis donné à un patient au sujet de la nécessité d'être accompagné et l'offre de toute solution de rechange doivent être documentés au dossier.

Exemple de cas : Patiente non informée du risque de conduire

En raison de son état émotif, une patiente reçoit un sédatif avant de subir un avortement thérapeutique. La politique de la clinique précise que les patientes qui subissent un avortement doivent être raccompagnées chez elles par un autre adulte. Toutefois, les membres du personnel omettent d'avertir la patiente de ne pas conduire en dépit du fait qu'ils savent qu'elle a l'intention de le faire. En se rendant chez elle, la patiente s'évanouit et est impliquée dans une collision.

La Cour d'appel confirme la décision rendue au procès. Le médecin est tenu responsable d'avoir commis une faute professionnelle en effectuant l'avortement dans ces circonstances et en omettant d'avertir la patiente qu'elle ne devait pas conduire. Le tribunal conclut qu'il était prévisible que la patiente serait à risque s'il lui était permis de rentrer chez elle seule. Le tribunal rejette l'argument que la faute est attribuable à la patiente et estime qu'elle était en droit de présumer qu'on l'aurait avertie, le cas échéant, du risque de conduire seule jusque chez elle.

Politiques ou lignes directrices

Plusieurs Collèges ont élaboré des politiques ou des lignes directrices au sujet des patients ayant reçu une sédation, qui reçoivent leur congé d'un établissement non hospitalier et doivent être raccompagnés par un adulte pour rentrer à la maison. Ces politiques varient. Certaines d'entre elles limitent l'exigence à certaines interventions alors que d'autres englobent des règles détaillées obligatoires liées à de tels congés.

Les hôpitaux et les cliniques peuvent avoir leurs propres protocoles et politiques liés à l'accompagnement après une chirurgie d'un jour. Les médecins se doivent de connaître toute politique applicable du Collège et de l'établissement.

Considérations en matière de gestion des risques

Les experts appelés à commenter ces dossiers ont souligné les considérations administratives et cliniques
suivantes :

  • Informer le patient à l'avance de la nécessité de prendre des dispositions pour être accompagné au moment du congé et préciser que les soins peuvent ne pas être prodigués si de telles dispositions ne sont pas prises. Documenter la discussion.

  • Le jour de l'intervention, confirmer que des dispositions appropriées ont été prises par rapport à l'accompagnement ou au transport au moment du congé. Envisager des solutions de rechange si des dispositions appropriées n'ont pas été prises par le patient (p. ex., retarder ou annuler l'intervention, prolonger la période de récupération sur place). Les politiques des établissements et du Collège peuvent également imposer certaines mesures en pareilles circonstances.

  • Évaluer à fond l'aptitude du patient à quitter l'établissement en tenant compte de facteurs tels la complexité de l'intervention, toute difficulté survenue durant ou après l'intervention, l'âge et l'état général du patient.

  • Avant le congé, informer les patients des difficultés survenues ou de toute complication soupçonnée durant la chirurgie et des complications postopératoires possibles, des dispositifs retirés ou mis en place et des interventions non planifiées effectuées durant la chirurgie.

  • Les patients doivent aussi être informés, avant le congé, de ce qui suit : les mesures et les précautions spéciales à prendre à la suite de l'intervention (p. ex., soins de la plaie, médication, suivi), les signes et les symptômes signalant la nécessité d'obtenir des soins médicaux, quand et qui consulter en cas de complications.

  • Documenter soigneusement tous les aspects des soins prodigués, notamment tout conseil donné au patient en ce qui concerne l'accompagnement après l'intervention, les problèmes découverts lors de l'intervention et les instructions fournies au moment du congé.


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.