Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

La gestion des risques associés à l'insertion de sondes nasogastriques ou d'alimentation entérale

Publié initialement en juin 2013
P1302-6-F

Les sondes nasogastriques et d'alimentation entérale sont couramment utilisées en période périopératoire, dans les établissements de soins de courte et de longue durée, pour assurer un apport nutritionnel et l'administration de médicaments nécessaires aux patients.

L'insertion de ces sondes est souvent perçue comme une intervention de routine exigeant peu de formation. Or, insérées incorrectement, ces sondes peuvent entraîner des préjudices chez les patients. Les médecins peuvent prodiguer des soins médicaux plus sécuritaires s'ils connaissent les situations cliniques qui représentent un risque plus élevé de mauvais positionnement d'une sonde.

La mise en place de telles sondes peut être déléguée à des étudiants en médecine, à des stagiaires en formation postdoctorale, au personnel infirmier et à d'autres professionnels qualifiés. En dépit de directives reconnues1. il peut y avoir des lacunes dans la formation du personnel et dans les protocoles officiels d'insertion et de vérification du positionnement des sondes. Parmi les complications courantes liées au mauvais positionnement, notons l'épistaxis, les vomissements, l'aspiration, la pneumonie et la perforation gastrique ou œsophagienne.

Le risque qu'un patient subisse un préjudice découlant du mauvais positionnement d'une sonde est reconnu. Des données communiquées volontairement au United Kingdom National Reporting System portant sur une période quinquennale récente ont révélé 21 décès et 79 cas de préjudice liés à la mise en place d'une sonde. En 2009, la National Patient Safety Agency en Grande-Bretagne a déterminé que le recours à une sonde mal positionnée constituait un événement qui ne devrait jamais se produire. Ce type d'événement est ainsi défini : « Un incident préjudiciable grave et généralement évitable lié à la sécurité des patients, qui ne devrait pas se produire si les mesures préventives disponibles ont été mises en œuvre par les professionnels de la santé2 »

L'ACPM a effectué une analyse de son expérience médico-légale liée au mauvais positionnement de sondes au cours de la période de 2002 à 2012. Les situations cliniques associées à un risque plus élevé de mauvais positionnement sont les suivantes : mise en place non supervisée effectuée par un professionnel inexpérimenté; insertion d'une sonde chez des patients dont l'état d'éveil est compromis; difficultés liées à l'interprétation de radiographies post-insertion, notamment en dehors des heures normales de travail; et absence de communication en temps opportun entre le radiologiste et le médecin le plus responsable ou le professionnel à qui la tâche a été déléguée.

Deux exemples de cas tirés des dossiers de l'ACPM illustrent clairement certaines de ces circonstances à risque élevé.

Exemple de cas

Cas 1 : Réinsertion d'une sonde par un professionnel peu expérimenté et non supervisé

Une femme âgée est transférée à l'unité de médecine à la suite d'un séjour prolongé à l'unité de soins intensifs (USI) en raison d'une pneumonie, du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) et d'une insuffisance rénale aiguë exigeant une dialyse. Une sonde d'alimentation a été mise en place chez la patiente pendant son séjour à l'USI.

Le jour de son transfert, après une séance de dialyse, on remarque que la sonde d'alimentation s'est déplacée. Après la réinsertion, l'infirmière demande une radiographie des poumons au chevet pour confirmer le positionnement. Tard en après-midi, la radiographie est effectuée et l'infirmière en informe le résident. Le résident retrouve le dossier de la patiente dans le système d'archivage et de transmission d'images (PACS) et, après avoir vérifié l'identité de celle-ci, il interprète le cliché, qui confirme le bon positionnement de la sonde d'alimentation. En fonction de cette confirmation, il prescrit la reprise de l'alimentation entérale.

Plus tard en soirée, après l'administration de l'alimentation entérale, la patiente présente de la toux, de l'hypoxie et de la dyspnée. Par la suite, elle fait un arrêt respiratoire et les tentatives de réanimation échouent. à l'autopsie, on découvre que l'embout de la sonde s'est logé dans la bronche souche droite. L'investigation qui s'ensuit révèle que le cliché pris après l'insertion de la sonde avait été mal classé avant d'être interprété par un radiologiste. Le cliché interprété par le résident datait en fait de la veille, avant le déplacement et la réinsertion de la sonde.

Puisqu'il a été impossible d'obtenir l'appui d'experts par rapport aux soins prodigués dans ce cas, l'ACPM et l'hôpital ont dû régler ce dossier en concluant respectivement, au nom du résident membre et du personnel administratif du service de radiologie, une transaction avec la succession de la patiente.
 

Cas 2 : Difficultés dans l'interprétation de radiographies post-insertion et absence d'une communication en temps opportun

Tout juste avant les fêtes de décembre, un nouveau-né prématuré présentant un reflux gastro-œsophagien sévère est admis à l'unité de soins intensifs néonatals. En vue de faciliter l'alimentation, une sonde nasojéjunale est insérée plus tard le même soir. Un résident en pédiatrie effectue l'intervention avec difficulté, puis prescrit une radiographie de l'abdomen. L'intervention n'est pas documentée. Le résident en pédiatrie interprète le cliché, conclut que la sonde est bien positionnée et prescrit la reprise de l'alimentation entérale.

Le lendemain matin, le cliché est interprété par un radiologiste. Il est d'avis que la sonde est vraisemblablement dans le duodénum, bien qu'un cliché latéral soit nécessaire pour le confirmer. Cette recommandation est incluse dans le rapport dicté. En raison des congés de fin d'année, le rapport n'est transcrit qu'au début janvier et n'est accessible que huit jours après l'insertion de la sonde. Aucune communication directe n'a lieu entre le radiologiste et l'équipe soignante au sujet de la nécessité d'un cliché latéral.

Deux jours après l'insertion de la sonde, le nouveau-né présente une hypotension, une hypoxie et une tachycardie. Un nouveau cliché abdominal révèle un pneumopéritoine. Une perforation du jéjunum proximal, de même qu'une extravasation du gavage dans la cavité péritonéale, sont décelées lors de la chirurgie. En dépit d'une correction chirurgicale, l'enfant décède plusieurs jours plus tard.

L'ACPM et l'hôpital ont dû, respectivement, régler ce dossier au nom du radiologiste membre et du résident en pédiatrie ainsi que du personnel infirmier et administratif, en concluant une transaction avec les parents du nouveau-né.
 

Observations des experts

Les experts qui ont étudié ces dossiers, entre autres, liés au mauvais positionnement de sondes nasogastriques et d'alimentation entérale ont formulé les observations suivantes qui peuvent aider les médecins à éviter les risques et à améliorer la sécurité des patients.

  • Les personnes responsables de l'insertion de sondes et de la vérification de leur positionnement doivent connaître tout protocole et toute directive propres à l'établissement.
  • Les sondes ne doivent pas être rincées ni utilisées aux fins d'une alimentation entérale avant que leur positionnement ne soit confirmé.
  • Les sondes doivent être radio-opaques et les repères de longueur clairement visibles. Il est conseillé de mesurer les sondes avant leur insertion.
  • Les méthodes traditionnelles pour vérifier le positionnement des sondes, telles l'auscultation épigastrique et l'absence de toux, risquent de ne pas être fiables.
  • Lorsqu'il est possible d'aspirer une quantité adéquate du contenu gastrique, une analyse du pH à l'aide de bandelettes réactives approuvées est acceptable à titre de confirmation de première ligne. Comme l'administration concomitante d'inhibiteurs de la pompe à protons ou des récepteurs H2 peut augmenter les valeurs du pH, cette méthode devient inacceptable pour confirmer le bon positionnement.
  • Si le positionnement de la sonde ne peut être confirmé au moyen d'une analyse du pH du contenu gastrique, il y a lieu d'obtenir une confirmation à l'aide d'une radiographie simple.
  • Dans la mesure du possible, un clinicien chevronné devrait étudier tout cliché effectué en dehors des heures normales de travail.
  • Lorsqu'un radiologiste soupçonne qu'une sonde est mal placée, il faut en avertir immédiatement l'unité ou le médecin le plus responsable.
  • Si l'on soupçonne que la sonde s'est déplacée, il peut s'avérer nécessaire d'obtenir une nouvelle confirmation de son positionnement.

En raison de leurs avantages cliniques, les sondes nasogastriques et d'alimentation entérale sont indispensables au traitement de certains patients. Toutefois, si elles sont insérées incorrectement, elles peuvent également entraîner des préjudices. En étant conscients des situations cliniques associées à un risque plus élevé de mauvais positionnement, les médecins peuvent prendre des précautions supplémentaires et améliorer la sécurité des patients. Ils doivent d'abord établir si l'alimentation entérale est indiquée sur le plan clinique. Le cas échéant, les médecins ou les professionnels désignés doivent avoir des connaissances et une expertise suffisantes pour assurer le bon positionnement. Enfin, les médecins doivent évaluer s'il existe une communication efficace et opportune entre le service de radiologie et l'équipe soignante.


Références

  1. National Patient Safety Agency, Grande-Bretagne, Mise en garde liée à la sécurité des patients « Reducing the harm by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants », mars 2011. Obtenu sur le site : http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=129640 le 26 février 2013
  2. National Patient Safety Agency, Never events annual report 2009/2010, octobre 2010. Obtenu sur le site http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=83319 le 14 mars 2013

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