Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Risque médico-légal lié au diagnostic du cancer du col de l’utérus

Publié initialement en mars 2013
P1301-4-F

De meilleures techniques de dépistage et le fait que l'on comprenne mieux l'évolution naturelle du cancer du col de l'utérus ont mené à des modifications récentes des recommandations en matière de dépistage. En effet, les nouvelles lignes directrices canadiennes et américaines recommandent que le premier examen de dépistage soit fait plus tard qu'il ne l'est actuellement et à des intervalles plus longs chez les patientes à faible risque. L'objectif consiste à mesurer les bienfaits du dépistage par rapport au préjudice que pourrait causer un traitement excessif. Dans ce contexte, les améliorations apportées aux programmes provinciaux de dépistage sont en voie de changer la façon dont les examens de routine sont fixés et dont les résultats sont gérés.

Une analyse de 97 dossiers médico-légaux touchant au cancer du col de l'utérus, conclus de 2002 à 2011, a mis au jour des problèmes survenus lors de toutes les étapes du processus diagnostic, soit l'évaluation, les tests et l'interprétation des résultats ainsi que le suivi. De nombreux dossiers étaient complexes et comportaient des problèmes à plus d'une étape. L'absence de dépistage ou un dépistage trop infréquent a été dégagé parmi les préoccupations dans certains dossiers.

Un examen récent des programmes canadiens de dépistage du cancer du col de l'utérus a dévoilé qu'environ 42 % des patientes ayant reçu un diagnostic de cancer du col invasif n'avaient jamais subi de test de dépistage, ou encore que le test le plus récent remontait à cinq ans ou plus avant le diagnostic..1

Évaluation

L'évaluation était l'étape la plus souvent associée à des problèmes de diagnostic rattachés à un pourcentage élevé de résultats défavorables pour les membres de l'ACPM. Parmi ces problèmes figuraient des examens ou interventions précis indiqués qui avaient été omis ou réalisés en retard. Les examens pelviens, les tests Pap et les colposcopies et biopsies revenaient le plus souvent. Dans les cas où une colposcopie ou une biopsie avaient été omises, c'étaient les spécialistes qui n'avaient pas intégré cette intervention à leur démarche diagnostique, et non les médecins de première ligne qui n'avaient pas dirigé leur patiente vers un consultant.

Exemple de cas : Des examens indiqués ne sont pas faits

Une femme de 42 ans consulte l'omnipraticien qui la traite depuis deux ans et se plaint de menstruations abondantes accompagnées de caillots et de crampes.

Malgré le fait que son dernier test Pap remonte à plusieurs années, aucun examen pelvien n'est effectué sur cette patiente, puisqu'elle a ses menstruations à ce moment. L'omnipraticien demande une échographie pelvienne, qui ne révèle aucune anomalie. Lors du suivi, il prescrit un contraceptif oral pendant une période d'essai d'un mois pour modérer les saignements. La patiente consulte son omnipraticien deux fois au cours des trois mois suivants parce qu'elle ressent une douleur constante au bas de l'abdomen accompagnée de crampes et de diarrhée. L'omnipraticien estime que les symptômes de la patiente sont d'origine gastro-intestinale; cependant, la patiente ne répond pas à un essai de traitement GI. La patiente est par la suite dirigée vers un gastro-entérologue en vue d'une évaluation plus poussée, ainsi que vers un gynécologue, puisqu'elle a toujours des problèmes de ménorragie. À la suite de son examen, le gynécologue découvre une masse cervicale. Un prélèvement est effectué en vue d'une biopsie, qui mène au diagnostic de carcinome squameux invasif du col de stade IIB. La patiente est traitée par chimiothérapie, radiothérapie et enfin par chirurgie d'exentération. Elle dépose une plainte auprès de l'organisme de réglementation de la médecine (Collège).

Par suite de l'enquête subséquente du Collège, l'omnipraticien a reçu un avertissement verbal. Le Collège a reconnu que les soins du médecin auraient très bien pu n'avoir aucune incidence sur le résultat pour la patiente, étant donné que le cancer en était peut-être déjà à un stade très avancé au moment de la première consultation. Toutefois, le Collège a fortement réprimandé l'omnipraticien pour ne pas avoir effectué d'examen pelvien ni de test Pap pour en savoir davantage sur les premiers symptômes de la patiente et pour avoir prescrit un contraceptif oral afin de maîtriser les saignements de la patiente sans l'avoir examinée au préalable.


Tests et interprétation

Les problèmes entourant les tests et l'interprétation, dont une mauvaise lecture ou interprétation des résultats du test ou des lames ayant servi à l'analyse pathologique, représentaient le plus petit groupe de problèmes de diagnostic dans cet ensemble de dossiers.

Exemple de cas : Mauvaise lecture des résultats

Les résultats d'un test Pap de routine effectué chez une femme de 28 ans illustrent une atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US) et une atypie des cellules glandulaires (ACG).

L'omnipraticienne indique à son personnel de fixer la date du suivi six mois plus tard. Lorsque la patiente revient après six mois, l'omnipraticienne se rend compte que les résultats précédents du rapport étaient incomplets et qu'elle a fait abstraction du résultat d'ACG et de la recommandation du pathologiste de procéder à une colposcopie. L'omnipraticienne refait le test Pap et dirige la patiente vers un gynécologue pour subir une colposcopie. La patiente reçoit un diagnostic de cancer du col de l'utérus et subit une hystérectomie. Elle doit également recevoir un traitement psychologique pour gérer les conséquences émotionnelles du traitement et du délai de diagnostic.

La patiente a déposé une plainte auprès du Collège. Bien qu'on n'ait pas laissé entendre que le délai de diagnostic de six mois ait eu un quelconque effet sur les résultats pour la patiente dans ce cas particulier, l'omnipraticienne a reçu des conseils éducatifs du Collège et a par la suite apporté des modifications à sa pratique pour améliorer la gestion des résultats de tests.


Gestion du suivi

Le défaut d'effectuer un suivi des résultats de tests était le deuxième problème de diagnostic courant le plus souvent recensé. Il s'agit de l'absence d'un suivi des résultats de test ou d'un suivi effectué en retard, ou encore de l'omission de diriger la patiente vers un spécialiste ou d'organiser des tests plus poussés ou de retards dans ces décisions. Dans quelques cas, les résultats des tests n'ont jamais été reçus ou ont été classés sans être lus, tandis que dans d'autres cas, le médecin n'a pas passé en revue les résultats, en raison des antécédents de sa patiente. Dans certains autres cas, les résultats ou plans de traitement n'étaient pas bien expliqués aux patientes, ou le suivi a été compliqué par l'intervention de nombreux médecins. Tous ces cas étaient caractérisés par un transfert des soins inadéquat et par la confusion quant au médecin responsable des soins de la patiente.

Exemple de cas : Patiente oubliée dans le suivi

Une femme de 31 ans subit un test Pap prénatal de routine effectué par un obstétricien-gynécologue. Les résultats révèlent une atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US).

Or, aucun suivi de ces résultats n'est fait. La patiente ne retourne pas consulter son obstétricien-gynécologue pour son examen de suivi postpartum pourtant fixé à l'avance, et l'obstétricien-gynécologue suppose simplement qu'elle s'est adressée à son omnipraticien. Trois ans plus tard, la patiente reçoit le diagnostic de carcinome squameux du col de stade IB et est traitée par chimiothérapie et radiothérapie. Les experts n'ayant pas pu justifier l'absence de suivi, l'ACPM a versé une compensation à la patiente au nom de l'obstétricien-gynécologue.


Autres facteurs

L'analyse a également mis au jour un petit nombre de cas où la grossesse a eu une incidence sur les résultats cliniques des patientes. Ces cas suggèrent la possibilité de connaissances insuffisantes, à savoir que le médecin ignorait quand certains tests pouvaient être faits pendant la grossesse. Ces cas ont également indiqué que le transfert des soins postpartum contribue au défaut de faire un suivi sur des résultats de test anormaux.

Le cancer du col de l'utérus est considéré en tant que maladie traitable et souvent évitable dans les pays développés, grâce à un dépistage et à un traitement précoces assortis à la période de latence de la maladie. À l'heure actuelle, au Canada, une femme sur 150 sera atteinte d'un cancer du col de l'utérus, et une femme sur 423 en mourra2 Le taux d'incidence et de mortalité ont démontré une diminution progressive depuis 19983 et le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) est garant de nouvelles améliorations des résultats cliniques pour les femmes.

Gestion des risques médico-légaux

Les considérations suivantes en matière de gestion des risques sont fondées sur les avis des experts consultés dans les dossiers analysés :

  • Connaître les lignes directrices provinciales ou territoriales actuelles sur le dépistage du cancer du col de l'utérus, ainsi que les protocoles qui entourent les tests pendant la grossesse.
  • Mettre en place un système pour veiller à ce qu'un rendez-vous soit fixé pour un test Pap pour les patientes qui en ont besoin.
  • Approfondir l'évaluation chez les patientes qui présentent des symptômes ou des risques gynécologiques.
  • Établir des procédures visant à améliorer la réception en temps utile et l'examen et le suivi efficaces des résultats de test.
  • Indiquer clairement aux patientes la gravité des résultats des tests et l'importance du suivi.
  • Mettre en place une procédure de gestion des rendez-vous manqués.
  • Au moment de diriger une patiente vers un spécialiste, confirmer que tous les renseignements pertinents (comme les résultats de test, le motif de la demande de consultation et les antécédents pertinents de la patiente) figurent à la demande de consultation.
  • Documenter attentivement les discussions avec les patientes au sujet de résultats de test anormaux, ainsi que les plans de suivi.

Références

  1. Partenariat canadien contre le cancer (PCCC). Dépistage du cancer du col de l'utérus au Canada : Surveillance du rendement du programme de 2006 à 2008. 2011. Consulté en novembre 2012 (anglais seulement) à l'adresse : http://www.partnershipagainstcancer.ca
  2. Agence de la santé publique du Canada. « Cancer du col de l'utérus. » 2012. Consulté le 25 octobre 2012 à l'adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca
  3. Comité directeur des statistiques sur le cancer de la Société canadienne du cancer. Statistiques canadiennes sur le cancer 2012. Consulté en novembre 2012 à l'adresse : http://www.cancer.ca.

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