Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

La détermination des risques médico-légaux pour les radiologistes

Publié initialement en décembre 2013
P1305-1-F

Les erreurs de lecture et d'interprétation des données d'imagerie représentent le plus grand risque médico-légal pour les radiologistes. Elles constituent depuis quelques années une cible majeure des initiatives d'amélioration de la qualité des soins de santé en radiologie. Toutefois, les causes à l'origine des divergences de lecture et d'interprétation en matière de diagnostic sont complexes, loin d'être claires ou faciles à traiter.  

Afin de déterminer les domaines de risque médico-légal pour ses membres,  l'ACPM a analysé 421 dossiers conclus entre 2007 et 2012, mettant en cause des radiologistes. Des problèmes de lecture et d'interprétation ont été soulevés dans la grande majorité des dossiers où les soins ont été critiqués.

Les problèmes de santé le plus souvent associés à une lecture ou à une interprétation erronée ont été le cancer, principalement du sein et du poumon, ainsi que les fractures – le nombre de fractures non vertébrales dépassant largement celui des fractures vertébrales. La modalité d'imagerie médicale la plus courante était la radiographie simple, y compris la mammographie, suivie de loin par la tomodensitométrie, l'échographie et l'IRM.

Imagerie et interprétation

Dans les dossiers liés à un diagnostic erroné, il a souvent été rapporté que le radiologiste avait omis de demander une nouvelle radiographie lorsque les clichés étaient de piètre qualité, ou des clichés supplémentaires pour confirmer ou exclure un diagnostic. Dans certains dossiers, le défaut de recommander des examens de suivi dans un délai précis et approprié a contribué à un retard d'intervention, influençant l'évolution de la pathologie du patient. De plus, la personne responsable de prévoir les examens ultérieurs n'était pas toujours clairement identifiée. 

Dans quelques dossiers, des renseignements inadéquats provenant du médecin traitant ont contribué à un diagnostic erroné. Cela s'est produit dans des dossiers portant sur des pathologies rares ou lorsqu'il existait des subtilités dans les résultats des examens. Dans d'autres dossiers, les experts ont critiqué les radiologistes qui n'avaient pas consulté les résultats d'examens antérieurs à des fins de comparaison.

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EXEMPLE DE CAS :
Défaut de refaire une radiographie de mauvaise qualité

 

Un homme de 80 ans subit une radiographie des poumons – clichés postéro-antérieur (PA) et latéral – dans une clinique. Notant une surpénétration sur le cliché PA (l'image est très sombre), la radiologiste a recours à un éclairage intense pour lui faciliter la lecture. Son rapport fait état d'une hyperinflation pulmonaire évocatrice d'emphysème.  

Huit mois plus tard, le patient reçoit un diagnostic de cancer du poumon. Une vérification des résultats de l'examen radiologique antérieur révèle une lésion de 1 cm sur 1,5 cm au lobe supérieur gauche. Après avoir pris connaissance de ce résultat qui était passé inaperçu, la radiologiste modifie sa pratique en ce qui a trait aux nouvelles radiographies demandées dans les cas de clichés surpénétrés. Une plainte à l'organisme de réglementation de la médecine (Collège) a été rejetée à la suite d'une enquête, le comité ayant été satisfait des modifications que la radiologiste a apportées à sa pratique.

Diagnostic et norme de pratique

Des résultats passés inaperçus ne représentent pas toujours un manquement à la norme de pratique. L'Association canadienne des radiologistes a affirmé que des écarts radiologiques peuvent se produire même dans les meilleures conditions.1   

Le biais rétrospectif est reconnu comme un écueil courant dans les analyses de cas rétrospectives, particulièrement lorsque l'évaluateur sait qu'un résultat défavorable s'est produit. Plus précisément, la connaissance d'un tel résultat accroît la conviction que ce dernier était évident et prévisible, donc évitable. 

Par ailleurs, il a été avancé que la facilité d'accès aux examens et rapports antérieurs expose les radiologistes à une surveillance plus rigoureuse que celle dont les autres spécialistes sont l'objet. Par exemple, il est courant, lors de l'étude de rapports antérieurs, de pouvoir repérer des changements précoces dans l'architecture anatomique qui reflètent le développement d'un cancer. En sachant où regarder, il est possible de déceler après coup des changements subtils qui se situaient à l'origine sous le seuil de détection pour un radiologiste compétent. La plupart du temps, de telles constatations rétrospectives reflètent les limites de l'imagerie diagnostique et ne résultent pas d'une mauvaise interprétation ou encore de soins cliniques pouvant laisser à désirer. Il est donc particulièrement important pour les médecins d'éviter de sauter à la conclusion qu'un résultat défavorable découle d'une erreur de diagnostic.

Rapports et suivi

Les problèmes de communication ont fréquemment été cités dans le nombre relativement restreint de dossiers où il n'était pas question d'erreurs de lecture ou d'interprétation. Ces dossiers portaient souvent sur le caractère inadéquat des rapports ou du suivi de la part du radiologiste ou de l'hôpital.

Un autre problème recensé dans un certain nombre de dossiers était une documentation inadéquate, par exemple, des rapports incomplets (absence d'impression diagnostique ou de recommandation d'un examen d'imagerie de suivi, le cas échéant) ou l'insuffisance de détails sur les résultats.

EXEMPLE DE CAS :
Défaut de communiquer adéquatement des résultats

Un homme de 35 ans se présente à l'urgence après une chute de cheval. Son nez est gonflé et saigne. Un collet cervical est mis en place immédiatement et une tomodensitométrie des os du visage et du cou est effectuée. 

Le radiologiste, qui ne travaille pas sur place, informe l'urgentologue qu'il est possible que le patient ait une fracture au niveau de C1, mais il ajoute qu'il ne pourra pas émettre d'opinion avant le lendemain, compte tenu du fait qu'il n'obtient pas d'images claires depuis son lieu de travail. Convaincue que la lésion au niveau de C1 est liée à une ancienne blessure, l'urgentologue donne congé au patient, après lui avoir retiré le collet et remis une ordonnance pour un analgésique.

Le lendemain, le radiologiste verse une note au système d'archivage numérique de l'hôpital, indiquant que le patient a une fracture nasale comminutive et une fracture du processus (apophyse) transverse droit de C1. L'urgentologue ayant traité le patient ne reçoit pas le rapport, puisqu'elle ne travaille qu'à temps partiel dans cet hôpital. Un rapport plus détaillé est dicté et l'hôpital le poste à l'omnipraticien du patient le jour même. Le rapport est reçu 9 jours plus tard et le patient est prié de se rendre immédiatement dans un hôpital de soins tertiaires.

Le patient dépose une plainte au Collège, alléguant un délai dans le diagnostic des fractures. Le Collège fait savoir au radiologiste qu'il aurait dû, dans une telle situation, informer l'urgentologue des résultats par un moyen plus direct, par exemple en lui téléphonant ou en communiquant avec elle par un autre moyen fiable. Sinon, il s'expose au risque que les résultats soient oubliés et que personne n'y donne suite.

Problèmes liés aux systèmes

Comme les radiologistes sont appelés à collaborer avec des équipes multidisciplinaires, parfois dans divers milieux, la problématique des défaillances des systèmes et des processus de soins peut contribuer à des événements indésirables.

Dans les dossiers analysés, des lacunes dans les systèmes de contrôle de qualité ont entraîné des erreurs. Il s'agissait le plus souvent de l'interprétation des mauvais clichés. De même, des protocoles de communication trop vagues et une affectation inadéquate des ressources ont entraîné des délais dans l'interprétation des clichés ou dans la transmission des résultats.

Les erreurs de transcription, par exemple lorsque le mauvais côté du corps était indiqué ou qu'un rapport n'était pas préparé au nom du bon patient, figuraient aussi parmi les  problèmes liés au système. L'emploi de mots prêtant à confusion, tels que « rénal » et « surrénal », la substitution d'une unité de mesure par une autre, et l'omission des mots « pas » ou « non », constituent d'autres erreurs similaires.

Amélioration de la qualité en radiologie

Des initiatives d'amélioration de la qualité, tels des programmes d'évaluation par les pairs, ont été mises en œuvre dans l'ensemble du pays. Ce type d'évaluation est effectué de manière rétrospective par des pairs, ou des experts en la matière, ou par une personne ou un groupe se penchant sur des indicateurs précis de la qualité des soins. Dans le Guide de la CAR sur les systèmes d'évaluation par les pairs, l'Association canadienne des radiologistes reconnaît les avantages de telles activités, tout en soulignant qu'un programme d'évaluation par les pairs n'a pas pour but de déterminer des paramètres relatifs aux écarts radiologiques acceptables, mais plutôt « d'améliorer les normes dans leur ensemble en relevant les écarts passés inaperçus et en cernant les besoins en matière de formation… ».1

 

Considérations en matière de gestion des risques

En matière de gestion des risques, les radiologistes devraient tenir compte des suggestions suivantes fondées sur les opinions des experts consultés dans les dossiers analysés :

  • Évaluer les renseignements cliniques fournis, le diagnostic provisoire, et s'il est approprié de communiquer avec le médecin traitant pour obtenir des informations supplémentaires.
  • Confirmer que les résultats de l'examen se rapportent bien au patient nommé sur la demande et que la date de l'examen est exacte.
  • Si l'interprétation des clichés est difficile, se demander si la qualité de l'image est suffisante. Envisager de répéter l'examen, ou d'avoir recours à d'autres modalités de diagnostic, afin d'obtenir une image de qualité satisfaisante.
  • Effectuer une évaluation complète des images.
  • Passer en revue tout examen antérieur à des fins de comparaison, le cas échéant.
  • Respecter les protocoles normalisés pour l'imagerie de la structure anatomique devant être examinée.
  • Déterminer si des clichés supplémentaires sont nécessaires pour poser un diagnostic.
  • Présenter les résultats clairement, et documenter avec suffisamment de détails. Les résultats inattendus importants doivent être clairement identifiés dans le rapport.
  • Si des examens supplémentaires sont nécessaires, étayer la recommandation et déterminer qui sera responsable de les planifier.
Tel que l'affirme l'Association canadienne des radiologistes : « Dans certaines circonstances, cela peut nécessiter la communication directe de résultats inhabituels, inattendus ou urgents au médecin traitant, avant la transmission du rapport écrit officiel ».2

 

Références

1. Association canadienne des radiologists, « Guide de la CAR sur les systèmes d'évaluation par les pairs. Ottawa » : 2012. Consulté en ligne le 1er octobre 2013 : http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/2012.0914_fr_peer-review.pdf

2. Association canadienne des radiologists, « Normes de la CAR sur la communication de résultats d'examens d'imagerie diagnostique » 2010. Consulté en ligne le 1er octobre 2013 : http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/20101125_FR_communication_resultats.pdf


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