Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Cancer de la prostate : Diagnostic, communication et traitement

Publié initialement en décembre 2013
P1305-2-F

Cancer le plus fréquent chez l'homme, le cancer de la prostate constitue, selon la Société canadienne du cancer, la troisième cause de mortalité par cancer chez les Canadiens.

Le débat sur la valeur du dépistage du cancer de la prostate se poursuit, ce qui peut mener à des recommandations contradictoires. Certains patients peuvent demander à passer le test, et certains médecins continuent de l'offrir. Par conséquent, il est important que le médecin discute avec le patient des risques et des avantages du dépistage du cancer de la prostate pour lui permettre de prendre une décision éclairée. Si le médecin décide de demander un examen d'investigation, il est critique qu'il en assure le suivi.

L'ACPM a analysé 69 dossiers médico-légaux conclus entre 2008 et 2012 concernant le cancer de la prostate. On a dénombré presque autant de poursuites civiles que de plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège). Des problèmes de communication ont été relevés dans la plupart des plaintes adressées au Collège, alors que les poursuites concernaient généralement la norme de pratique. Les médecins le plus souvent mis en cause ont été les omnipraticiens et les urologues, ainsi que les pathologistes dans une moindre mesure. 

Parmi ces 69 dossiers, 49 ont porté principalement sur le diagnostic ou, dans quelques cas, sur le traitement médical du cancer de la prostate. Les 20 autres cas ont concerné le traitement chirurgical. Les omnipraticiens ont été davantage confrontés à des problèmes de diagnostic, et les urologues à des problèmes de traitement.

L'analyse de ces dossiers a permis d'examiner plus en détail les problèmes survenus à chaque étape du processus de diagnostic et les commentaires des experts médicaux consultés. Cela a également permis de mettre en lumière l'importance de plusieurs dispositions que les médecins peuvent prendre pour accroître la sécurité de leurs patients et réduire les risques médico-légaux auxquels ils s'exposent.

Évaluation

L'analyse de ces dossiers a révélé qu'une évaluation inadéquate pose un important problème diagnostic. Il s'agit généralement du défaut d'effectuer un toucher rectal en dépit de symptômes ou d'un taux anormal d'antigène prostatique spécifique (APS). Des problèmes associés à une documentation incomplète dans le dossier médical ont également été relevés, notamment en ce qui concerne les discussions avec un patient au sujet du toucher rectal et du dosage de l'APS, ou lorsque le patient refuse le toucher rectal.

Tests et interprétation

Seuls quelques dossiers portant sur les tests et l'interprétation des résultats ont mis en cause des pathologistes qui avaient mal interprété les coupes histologiques de biopsies prostatiques.

Suivi

Le problème diagnostique le plus souvent noté est le suivi inadéquat des résultats du dosage de l'APS. Les experts ont soutenu que si un médecin demande un dosage de l'APS, il est important qu'il en vérifie le résultat. Dans les dossiers où le taux d'APS était élevé ou en augmentation, d'autres examens d'investigation étaient nécessaires, notamment assurer le suivi du taux d'APS ou adresser le patient à un urologue. Dans certains dossiers, le médecin n'a pas discuté avec le patient des résultats des tests et des options de traitement, ou n'a pas documenté la discussion.

Parfois, le système utilisé au cabinet du médecin est inadéquat (mauvais classement des résultats ou absence d'un système de signalement des dossiers devant être passés en revue) et contribue au défaut de suivi des résultats des tests de la part du médecin.

Des problèmes de communication ont été relevés dans la plupart des plaintes adressées au Collège, alors que les poursuites concernaient généralement la norme de pratique

EXEMPLES DE CAS

Les exemples qui suivent illustrent de nombreux problèmes identifiés à l'étape de la gestion du suivi. Les taux d'APS jouent un rôle important dans ces dossiers, le taux considéré comme normal étant généralement inférieur ou égal à 4 ng/mL, bien qu'on se serve également d'intervalles de référence différents en fonction de l'âge du patient.

Cas 1 : Prise en charge et suivi inadéquats d'un patient ayant une augmentation persistante des taux d'APS

Un omnipraticien administre une antibiothérapie à un homme de 60 ans chez qui il soupçonne une prostatite. En dépit du traitement, le taux d'APS augmente à 11 ng/mL. Le patient est alors adressé à un urologue. Après avoir effectué un toucher rectal qui ne révèle aucune anomalie, l'urologue conclut que l'augmentation du taux d'APS est secondaire à une prostatite sous-jacente. Il demande un nouveau dosage de l'APS, qui s'avère de 16 ng/mL, mais n'effectue aucun suivi des résultats.

Six mois plus tard, l'omnipraticien demande un nouveau dosage de l'APS, qui est de 29 ng/mL. Par téléphone, il consulte l'urologue qui recommande l'administration d'antibiotiques. Trois mois plus tard et malgré le traitement, le taux d'APS est de 79 ng/mL. L'urologue réévalue le patient et décrit la prostate comme étant ferme au toucher rectal mais n'adresse aucune recommandation particulière à l'omnipraticien.

Trois mois plus tard, le patient consulte un autre urologue. Le taux d'APS est de 94 ng/mL, et le toucher rectal révèle une prostate ferme présentant des nodules diffus. Les biopsies mettent en évidence un cancer de la prostate qui a produit des métastases osseuses.

Une plainte est adressée au Collège. Les experts du Collège critiquent la prise en charge du patient et le suivi effectués par le premier urologue. L'élévation persistante du taux d'APS aurait dû inciter le médecin à procéder à des investigations plus poussées, en l'occurrence en demandant des biopsies de la prostate. L'urologue a reçu une admonestation et a fait l'objet d'une inspection professionnelle.

Cas 2 : Défaut d'adresser un patient présentant une augmentation des taux d'APS, mauvaise tenue de dossiers

Dans le cadre des examens de santé périodiques, un omnipraticien effectue un toucher rectal et demande le dosage du taux d'APS. Pour la première fois, le taux d'APS d'un homme de 60 ans est de 5,8 ng/mL. Le toucher rectal ne révèle aucune anomalie. Les années suivantes, les taux d'APS augmentent progressivement : 6,5 ng/mL au début de l'année 2, 8,5 ng/mL à la fin de cette même année et 12,1 ng/mL au cours de l'année 3. Le toucher rectal ne révèle aucune anomalie.

Pendant l'année 4, le patient est examiné par un autre omnipraticien. Le toucher rectal ne révèle toujours pas d'anomalie, mais le taux d'APS est de 20 ng/mL. On indique rapidement au patient que les résultats de ses tests sont anormaux, et on l'adresse d'urgence à un urologue qui lui annonce un diagnostic de cancer de la prostate.

Le patient dépose une plainte au Collège. Les experts du Collège critiquent le défaut du premier omnipraticien d'avoir assuré le suivi de résultats anormaux. Une action en justice est intentée, et les experts sont d'avis que, bien que le toucher rectal n'ait rien révélé d'anormal, l'augmentation régulière et parfois rapide du taux d'APS aurait dû alerter l'omnipraticien et l'inciter à adresser le patient à un urologue. La mauvaise tenue des dossiers a rendu plus difficile la réfutation des allégations du patient, qui déclarait qu'on ne lui avait jamais signalé l'existence de ces résultats anormaux. En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient.

Cas 3 : Système de gestion d'un cabinet ne permettant pas un suivi efficace des résultats de tests

Un omnipraticien demande le dosage de l'APS chez un homme de 58 ans. Le résultat est de 11 ng/mL, mais le patient n'en est pas informé. Il revient huit ans plus tard. Son taux d'APS est maintenant de 40 ng/mL, mais le résultat est classé et ni le médecin, ni le patient n'en sont informés.

Le patient revient un an plus tard. Le médecin remarque que le deuxième test a produit un résultat anormal, et il demande un nouveau test; le taux d'APS est maintenant de 70  ng/mL. Cette fois le patient est rapidement adressé à un urologue, et il reçoit un diagnostic de cancer de la prostate localement avancé.

À la suite d'une plainte déposée au Collège, une admonestation est adressée au médecin. Ce dernier reçoit ensuite une menace de poursuites. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient car l'Association était dans l'impossibilité d'obtenir l'appui des experts en raison de l'absence d'un système de signalement des résultats anormaux, le médecin se fiant uniquement au fait que les patients se présentent à leurs rendez-vous.

Gestion du risque

Selon l'avis des experts consultés dans ces dossiers médico-légaux, les médecins qui effectuent le dépistage du cancer de la prostate devraient envisager de prendre les dispositions suivantes afin de réduire les risques pour les patients et les risques médico-légaux auxquels ils s'exposent :

Bien connaître les guides de pratique clinique en vigueur pour le dépistage du cancer de la prostate;

  • Obtenir du patient une anamnèse complète, y compris les facteurs de risques et les antécédents familiaux;
  • Lors d'une discussion avec le patient, lui donner toutes les informations lui permettant de prendre une décision éclairée, y compris au besoin sur les avantages et les risques du dosage de l'APS. Documenter la discussion dans le dossier médical;
  • Évaluer et suivre soigneusement les patients symptomatiques et envisager une consultation le cas échéant;
  • Si un dosage de l'APS est demandé, lire soigneusement le rapport d'investigation et réfléchir à la nécessité d'investigations supplémentaires ou d'une consultation;
  • Effectuer le suivi de tous les résultats de tests et de consultation, et les documenter ainsi que les autres démarches effectuées. Mettre en place un système pour faciliter le suivi des investigations en temps opportun;
  • Informer le patient des résultats de tests;
  • Parler au patient de la nature de tout traitement proposé, ainsi que des risques et options connexes.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.