Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Pratique en milieu rural – Stratégies pour diminuer les risques médico-légaux

Publié initialement en mars 2013
P1301-2-F

Les médecins ruraux offrent un large éventail de soins auprès des régions les plus faiblement peuplées au Canada et doivent être informés des questions particulières pouvant entraîner un risque médico-légal pour leur pratique.

Même si la plupart des Canadiens vivent dans les centres urbains, on estime que 9 millions de personnes vivent en milieu rural, soit plus de 31 % de la population. Les communautés de moins de 10 000 personnes, qui représentent 22 % de la population rurale, sont desservies par 10 % de l'ensemble des médecins.1

Les conditions dans lesquelles les médecins pratiquent en milieu rural au Canada dépendent en grande partie de la distance qui sépare ces médecins des établissements de soins de santé, du personnel et des centres urbains. Certains médecins ruraux vivent à une ou deux heures d'une grande ville ou d'un grand centre de soins de santé, tandis que d'autres pratiquent dans des communautés qui se trouvent à plusieurs heures de distance en voiture ou en avion.

Certaines des implications médico-légales qui doivent être prises en considération par les médecins ruraux concernent l'accès, et notamment les délais pour transférer ou diriger les patients vers des spécialistes. La disponibilité des ressources reste le défi le plus important lorsqu'il s'agit de fournir des soins de santé en milieu rural. Qu'il s'agisse de difficultés liées aux ressources humaines en soins de santé, à l'équipement ou aux établissements, les médecins qui pratiquent en milieu rural sont amenés à surmonter des situations concrètes exigeantes.

Distance, trajets et ressources

L'un des principaux problèmes auxquels sont confrontés de nombreux médecins ruraux est de prendre en charge leur population de patients tout en tenant compte des contraintes de temps, de distance et de ressources.

Lorsque le facteur essentiel est le temps, le transfert d'un patient en état critique vers un centre de soins tertiaires peut représenter un véritable défi. Les médecins ruraux peuvent s'inquiéter des répercussions médico-légales liées à ces transferts, en particulier lorsque les ressources limitées, la distance ou des conditions météorologiques difficiles entraînent des retards imprévisibles. Satisfaire les normes de soin dans de telles circonstances n'implique pas de fournir des soins spécialisés qui dépassent les connaissances et l'expérience du médecin. Selon les jugements des tribunaux, les médecins doivent pratiquer conformément à ce qu'il est attendu d'un praticien ordinaire et prudent, ayant une formation comparable et se retrouvant dans des circonstances similaires.2

Lors du traitement d'un patient gravement malade, les médecins qui pratiquent en milieu rural doivent poursuivre les soins au mieux de leurs habiletés et amorcer le processus de transfert. Dans l'attente du transfert, le médecin peut souhaiter accéder à des services de consultation téléphonique afin d'obtenir des conseils sur les traitements parallèles. Tous les efforts réalisés pour obtenir un transfert ou une consultation téléphonique doivent être documentés dans le dossier médical du patient. La copie des renseignements pertinents du dossier doit être fournie dans le cadre du transfert afin de s'assurer que le centre qui réceptionne le patient puisse rapidement initier un traitement. Le fait d'avoir préalablement établi des protocoles avec les hôpitaux permettra un transfert efficace des patients.

L'utilisation de la télémédecine est souvent considérée comme un outil particulièrement bien adapté aux besoins des médecins et des patients qui se trouvent dans des communautés rurales ou éloignées. Au moment de décider s'il convient d'utiliser la télémédecine pour le traitement d'un patient, les médecins doivent tout d'abord prendre l'état du patient en considération. La télémédecine peut être pertinente dans des situations nombreuses et diverses, telles que les interventions de routine ou planifiées, les examens ou encore les cas urgents. Toutefois, dans certaines situations où le niveau de risque est particulièrement élevé ou que l'examen physique du patient en personne est plus approprié, les médecins doivent se demander si la télémédecine est le meilleur choix.

Les médecins doivent être avertis que la télémédecine comporte également des défis médico-légaux, notamment des exigences liées au permis et la nécessité de préserver la confidentialité et la sécurité des informations médicales des patients. Étant donné qu'il n'existe aucun cadre national pour la télémédecine, les exigences liées au permis varient selon la province ou le territoire. Les médecins doivent donc prendre connaissance des exigences de la province ou du territoire dans lequel ils pratiquent et où vivent leurs patients. Lorsqu'ils fournissent des services de télémédecine entre provinces et territoires, les médecins devront faire les démarches appropriées pour maintenir la confidentialité des informations médicales personnelles de leurs patients et respecter les lois sur la confidentialité applicables dans chacune des juridictions.

Ressources humaines en soins de santé dans les milieux ruraux

S'il est vrai que les ressources humaines sont une question clé pour le secteur des soins de santé en général, cette question prend une ampleur considérable en milieu rural. Il est difficile de trouver une personne prête à pratiquer en milieu rural, même pour une courte durée. Les médecins en milieu rural peuvent également être amenés à faire des heures supplémentaires, étant donné la disponibilité limitée des autres médecins. La disponibilité des autres professionnels de la santé essentiels pour assurer la qualité des soins des patients peut également représenter un défi. La gestion des ressources humaines disponibles en soins de santé implique la mise en œuvre adéquate de la planification, du développement professionnel et des stratégies de maintien en poste. Une gestion appropriée des ressources humaines permettra également de diminuer les risques médico-légaux.

Ces situations stressantes peuvent entraîner pour le médecin de la fatigue ou d'autres affections, ce qui peut alors augmenter les risques cliniques pour les patients, et les risques médico-légaux qui y sont associés pour le médecin. Les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) et les tribunaux s'attendent généralement à ce que les médecins soient conscients de leur capacité et aptitude à fournir des soins cliniques de qualité. L'ACPM traite de la question de la fatigue des médecins dans l'article intitulé « Les nouvelles réalités des soins médicaux ».

Lorsqu'un médecin rural transfère les soins à un remplaçant ou à un autre professionnel dans la communauté, parce qu'il part en congé ou qu'il s'absente, il doit communiquer et documenter avec précision les soins des patients, en particulier ceux ayant des besoins médicaux spécifiques ou urgents.

D'autres aspects des ressources humaines en soins de santé qui prennent encore plus d'importance dans les communautés rurales et éloignées sont liés aux réseaux professionnels et aux avancées médicales. Les médecins ruraux se sentent parfois isolés de leurs confrères et auraient probablement besoin de créer des occasions de développement professionnel pour eux-mêmes, mais aussi pour les membres de leur équipe. La participation régulière à des conférences ou à des activités d'apprentissage en ligne peut contribuer à soutenir le besoin de rester au courant. L'apprentissage par les pairs entre médecins ruraux doit être encouragé, car il permet à des médecins confrontés à une même réalité de connaître et de mieux aborder les défis liés à la pratique.

Les médecins qui pratiquent dans les communautés rurales ou éloignées ont souvent besoin d'autres professionnels de la santé pour traiter les patients. Les infirmières praticiennes et les infirmières autorisées ayant reçu une formation approfondie font depuis longtemps partie intégrante des ressources humaines en soins de santé dans le nord du Canada. Elles travaillent souvent de manière semi-autonome dans les communautés qui ne bénéficient que d'un médecin itinérant.

Les soins interprofessionnels peuvent apporter de nombreux avantages, et notamment donner aux patients un plus grand accès à un éventail d'habiletés et de connaissances. Cependant, ceci souligne encore davantage le besoin d'une communication efficace, claire et opportune entre les médecins et les autres professionnels de la santé. L'article de l'ACPM intitulé « Une nouvelle réalité : L'élargissement des champs d'exercice » donne des informations détaillées sur les moyens d'établir une bonne communication. Les médecins doivent également être informés que ce modèle de prestation de soins est associé à des risques spécifiques en termes de responsabilité professionnelle. Tel qu'abordé dans la publication de l'ACPM intitulée Les soins concertés : Perspective de la responsabilité médicale, ces risques peuvent être limités lorsque l'ensemble des professionnels de santé bénéficie d'une protection en responsabilité adéquate et lorsque les rôles et les attentes de chaque professionnel ont été clairement définis.

La communication entre les médecins et les membres de l'équipe de soins

Au cours d'une semaine typique, un médecin rural peut être amené à s'occuper de patients situés dans plusieurs communautés dans des bureaux annexes répartis sur une zone d'intervention très étendue. Effectuer les trajets d'une communauté à une autre, s'assurer du suivi des transferts de soins et des consultations avec des spécialistes souvent situés en milieu urbain, et coordonner les équipes de soins de santé sont autant d'éléments de la pratique en milieu rural.

Dans certaines communautés éloignées, des réseaux électroniques régionaux ont été établis pour faciliter les échanges d'informations sur les patients, permettant aux médecins ruraux et aux membres de leur équipe d'examiner les études d'imagerie diagnostique soumises par voie électronique. Dans d'autres cas, les dossiers médicaux ont été numérisés pour faciliter leur transfert entre les bureaux annexes.3

Il est primordial d'anticiper les informations dont les membres de l'équipe auront besoin pour assurer une coordination adéquate, une intervention en temps opportun et un suivi des soins du patient. Étant donné les distances, la charge professionnelle, la nécessité de diriger ou de transférer des patients, la pratique en milieu rural met en lumière l'importance d'une documentation claire. Une mauvaise communication peut interrompre la continuité des soins, retarder le diagnostic et entraîner des examens inutiles, sans parler d'engendrer de la frustration chez les patients.

De nombreuses pratiques rurales dépendent de remplaçants lorsque les médecins prennent des congés. Le flux d'informations et la transition sont facilitées si le médecin remplaçant est familiarisé avec les systèmes en place, s'il dispose de notes d'information et qu'il est possible d'organiser des réunions en personne pour communiquer les dernières informations sur des cas particuliers, mais aussi sur des problèmes prévisibles et comment normalement les gérer.

Voici quelques points à prendre en considération :

  • Une documentation claire et détaillée dans le dossier médical sur le diagnostic, les résultats des tests et le plan de traitement permettront aux médecins consultants, à l'équipe de soins ou au remplaçant de suivre de manière plus précise le traitement et de l'adapter le cas échéant.
  • Indépendamment de l'expérience ou du type de pratique, la communication entre tous les professionnels de la santé doit être claire, complète et se faire en temps opportun. Il est conseillé d'utiliser des techniques de communication structurées pour réaffirmer les messages clés et s'assurer de leur compréhension. Pour en savoir davantage sur les stratégies à utiliser, consultez l'article de l'ACPM intitulé « Améliorer la communication entre les médecins ».

Diriger et transférer les patients

Lorsqu'un médecin rural décide de diriger un patient vers un spécialiste ou de le transférer à un hôpital, il est probable que l'établissement se trouve à une certaine distance. Le transport par ambulance peut être routier ou aérien, et l'omnipraticien peut ne pas avoir eu l'occasion de se familiariser avec les processus de l'hôpital urbain ou de l'établissement médical en particulier. Diriger un patient, le transférer ou en confier les soins à un autre médecin nécessite de porter attention aux détails. De même, étant donné la problématique des trajets et de la distance, le médecin doit préciser dans le dossier médical la date et les raisons de sa décision de transférer un patient vers un autre établissement ou un consultant pour des tests diagnostiques ou un traitement complémentaires.

Plusieurs raisons expliquent qu'il est parfois impossible pour un médecin rural de transférer rapidement un patient vers un établissement tertiaire; notamment les conditions météorologiques, un problème de ressources, etc. Dans ces circonstances, des mesures temporaires appropriées doivent être déterminées par le médecin ayant adressé le patient et celui qui le prend en charge jusqu'à ce que la situation se normalise. Dans certaines juridictions, des protocoles ont été établis pour faciliter le transfert des patients en temps opportun.

Voici quelques éléments à garder à l'esprit lorsqu'il convient de transférer ou de diriger un patient :

  • Les ordonnances médicales doivent être écrites clairement et lisiblement et les notes d'évolution ou autres informations sur les antécédents médicaux pertinents doivent être portées au dossier médical ou être mises à jour pour refléter l'état du patient avec précision.
  • Le médecin qui dirige un patient doit savoir que les éléments essentiels sont les informations sur le problème, la question clinique nécessitant une réponse, les données sur le patient, ainsi que les résultats des investigations pertinentes et des traitements déjà fournis.
  • L'utilisation de modèles pour les demandes et les rapports de consultation peut améliorer la communication et l'efficacité, en particulier lorsqu'il y a des questions de temps et de distance.
  • Le médecin qui dirige un patient vers un confrère doit communiquer au personnel de ce dernier toute urgence ou contrainte de temps nécessaire pour planifier un rendez-vous. Grâce à cette information, le personnel peut déterminer si la date risque de poser un problème. Si l'état clinique du patient nécessite un rendez-vous plus rapide, il faut que le médecin essaie de le négocier. Si cela n'est pas possible, il convient d'envisager de diriger le patient ailleurs.
  • Les médecins doivent informer les patients qui attendent un rendez-vous planifié, des signes et symptômes qui doivent les amener à obtenir un avis médical immédiat.
  • Il convient d'informer le médecin consultant de tout changement important dans l'état du patient.
  • Si une pénurie de lits empêche un transfert, le médecin qui dirige le patient doit fournir suffisamment d'informations cliniques pour que le médecin prenant le patient en charge puisse se faire une opinion et donner des directives appropriées.

La question des limites en pratique rurale

Les médecins qui exercent en milieu rural ou éloigné peuvent se retrouver dans des situations que les médecins en ville n'auront normalement jamais à envisager ni à confronter. Ceci se produit particulièrement lorsqu'il est nécessaire de séparer les relations personnelles et familiales de la pratique professionnelle.

Les médecins qui exercent dans les communautés rurales doivent prendre conscience de l'établissement de limites dans leur pratique et s'interroger sur leur approche à ce propos. S'il y a d'autres médecins dans la communauté, il sera probablement plus facile de fixer des limites, puisqu'un autre médecin est disponible. Si le médecin pratique seul dans la communauté, il sera plus difficile de fixer les limites. Les Collèges ont des directives écrites sur les limites appropriées. Il est recommandé aux médecins de consulter et de prendre connaissance des exigences en vigueur dans leur province ou territoire.

Voici quelques stratégies et éléments à prendre en considération lorsque l'on aborde la question des limites dans la pratique en milieu rural ou éloigné :

  • Les médecins sont déontologiquement tenus d'offrir un accès équitable et un traitement égal à l'ensemble des patients. Le professionnalisme est un élément clé de la relation médecin-patient. Les médecins ruraux doivent donc mettre davantage l'accent sur les garanties de confidentialité, d'objectivité et d'impartialité dont ils doivent faire preuve pour traiter les patients.
  • Il est important de séparer le travail des événements personnels ou sociaux. Ainsi, si un médecin est abordé lors d'un événement social pour donner son opinion médicale ou répondre à des questions liées à des affections, ce médecin devrait indiquer poliment, mais clairement qu'un rendez-vous pendant les heures de bureau serait plus approprié.
  • Les médecins doivent vérifier auprès de leur Collège respectif et prendre connaissances des codes de déontologie et comment en appliquer les exigences lorsqu'ils exercent dans des communautés rurales ou éloignées.

Vivre et pratiquer la médecine dans une communauté rurale peut représenter des défis particuliers pour les médecins. Cependant, de récents sondages montrent que la possibilité de mettre en application l'éventail complet de leurs compétences, ainsi que le mode de vie rural, figurent parmi les raisons les plus souvent avancées par les médecins pour travailler en milieu rural.4 Réfléchir sur les différences de pratique en milieu urbain et rural peut être une bonne manière d'anticiper certaines situations et permettre d'établir des stratégies applicables et professionnelles afin de réduire les risques médico-légaux.

Le site web de l'ACPM fournit un certain nombre d'articles qui traitent d'une manière plus générale des questions de communication, de confidentialité et de vie privée, des nouvelles technologies et des technologies en ligne, entre autres. De même, les membres ne doivent pas hésiter à communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils ou des recommandations sur les risques médico-légaux associés à la pratique en milieu rural ou éloigné.

Références

  1. Page d'accueil de la Société de la Médecine Rurale du Canada; www.srpc.ca. Consultée le 25 juin 2012 à l'adresse : http://www.srpc.ca/index.html
  2. Cette question est abordée plus en détail dans l'article intitulé « Ressources limitées en soins de santé : un équilibre précaire ».
  3. Canadian HealthcareNetwork.ca, « EMR success story: Sustainable rural care built from the ground up ». Consulté en janvier à l'adresse : http://blog.canadianemr.ca/canadianemr/2012/02/building-an-emr-from-scratch-a-saskatchewan-success-story.html
  4. Chauban, T., Jong, M., Buske, L., « Recruitment trumps retention: results of the 2008/09 CMA Rural Practice Survey ». Canadian Journal of Rural Medicine (2010) , vol. 15, no 3 p.101

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.