Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Place à la réflexion : les visites successives de patients ouvrent la voie à une réévaluation

Publié initialement en septembre 2013
P1303-1-F

Un patient qui revient plusieurs fois en se plaignant d'un problème non résolu ou de symptômes qui s'aggravent ou qui ne répond pas comme prévu au traitement peut signaler une affection médicale grave et insoupçonnée. Ces problèmes de santé continus peuvent également augmenter le risque médico-légal.

L'ACPM a analysé 452 dossiers médico-légaux conclus entre 2007 et 2012 où des patients étaient revenus consulter plusieurs fois pour le même problème. Ces dossiers faisaient état de nombreux diagnostics graves différents et mettaient en cause des omnipraticiens, des urgentologues, des chirurgiens ainsi que des médecins spécialistes.

Les patients présentaient divers problèmes cliniques, des plus courants aux plus rares, entre autres : fractures des extrémités et de la colonne vertébrale après un accident d'automobile ou une chute, appendicite, infarctus du myocarde, cancer, rupture de l'aorte abdominale, hémorragie sous-arachnoïdienne et accident vasculaire cérébral, septicémie, endocardite et fasciite nécrosante.

Un médecin chevronné reconnaîtra que ces problèmes peuvent être très difficiles à diagnostiquer lors d'une seule visite. Les visites successives de patients n'ayant fait l'objet d'aucune nouvelle évaluation du diagnostic initial est un thème récurrent dans les dossiers analysés. Souvent, un problème de santé non réglé chez ces patients peut être perçu comme un échec du traitement, au lieu d'un mauvais diagnostic.

Revoir l'anamnèse et l'examen physique

Une présentation atypique ou l'évolution variable d'une maladie peut entraîner un délai dans le diagnostic et de nombreuses affections doivent progresser suffisamment pour que les signes et symptômes puissent suggérer un diagnostic ou la nécessité de pousser les investigations. Étant donné que les symptômes peuvent évoluer avec le temps, il est essentiel d'être assidu dans la consignation de l'anamnèse et la documentation.

Lorsqu'un patient revient pour une autre consultation, il est important que le médecin vérifie si l'apparence générale du patient ainsi que ses signes vitaux et son examen physique, déclenchent des signaux d'alarme. Le défaut de prendre les signes vitaux au moment propice, de noter des anomalies qui persistent ou toute aggravation d'un problème constitue un facteur important dans de nombreuses causes médico-légales. Les cliniciens chevronnés reconnaissent que des signes vitaux anormaux peuvent signaler une maladie plus grave, mais que des signes vitaux normaux ne permettent pas pour autant de les écarter d'emblée.

Signaux d'alarme

L'analyse des dossiers a relevé les situations à risque élevé suivantes :

  • Les visites successives sur une courte période d'un patient présentant un problème non résolu
  • L'état du patient ne correspond pas à l'évolution normale de la maladie présumée, ou le patient ne répond pas comme prévu au traitement
  • Le patient consulte de nombreux médecins pour le même problème persistant.

Dans ces situations, il est conseillé de s'arrêter et de réfléchir :
le diagnostic provisoire est-il bel et bien correct?

Revenir sur le diagnostic différentiel

La formulation d'un diagnostic différentiel ¿ c'est-à-dire l'élaboration d'une liste raisonnable des pathologies possibles à
l'origine des signes et symptômes du patient ¿ est essentielle au raisonnement clinique. En effet, un diagnostic différentiel permet de mener les investigations nécessaires afin d'écarter certaines possibilités et d'arriver au diagnostic final.

Toutefois, si l'état d'un patient ne s'améliore pas comme prévu, ou si le diagnostic n'est pas bien ciblé, il peut être nécessaire d'élargir l'étendue des possibilités de diagnostic différentiel et d'entreprendre d'autres investigations ou consultations. Il importe souvent de refaire l'examen physique et de réévaluer les signes vitaux.

Facteurs liés au médecin

Des pathologies ou des antécédents médicaux antérieurs chez le patient risquent de restreindre inopportunément le diagnostic différentiel du médecin. Ce phénomène a souvent été observé dans des cas de visites récurrentes. Par exemple, un homme âgé a consulté plusieurs fois son omnipraticien au cours d'une période de six mois, se plaignant d'essoufflements. Le médecin a traité les symptômes du patient comme s'il s'agissait d'une exacerbation de son asthme et de ses allergies. Le patient avait en fait un cancer du poumon. Une radiographie pulmonaire, si elle avait été faite plus tôt dans ce cas-ci, aurait probablement révélé le diagnostic.

L'analyse des dossiers a permis de faire ressortir une caractéristique commune chez les patients : ces derniers avaient récemment subi une intervention chirurgicale.  Certains dossiers mettaient en cause des médecins n'ayant pas su reconnaître les symptômes d'une complication chirurgicale. Par ailleurs, les médecins doivent tenir compte du fait qu'ils risquent de se laisser influencer par des diagnostics récents posés chez d'autres patients, qui peuvent modifier leur acuité diagnostique; c'est ce que l'on appelle le « biais de disponibilité ». En effet, un diagnostic récent ou particulièrement marquant est gardé en mémoire plus longtemps, et le médecin y accorde donc plus d'importance qu'il n'en a réellement dans le diagnostic différentiel.

Souvent, les médecins héritent du raisonnement diagnostique de ceux qui ont déjà examiné le patient ou se laissent influencer par celui-ci. Une trop grande importance accordée à un diagnostic provisoire formulé plus tôt peut conduire à l'élan diagnostique, aussi appelé « l'effet boule de neige ». Ce qui aurait dû commencer par une éventualité et rien de plus devient une étiquette diagnostique, et d'autres possibilités ne sont ainsi pas envisagées. Il est donc prudent pour un médecin de repenser le diagnostic initial ou celui formulé par d'autres (même celui de collègues plus expérimentés ou de spécialistes) si les symptômes ne se résorbent pas comme prévu.

Facteurs liés au patient

Tout comme les médecins, les patients eux aussi peuvent s'ancrer1 à un événement récent ou un diagnostic antérieur pour expliquer leurs symptômes. Ils peuvent s'auto-diagnostiquer ou utiliser un terme médical de façon inappropriée, ce qui peut mener aux mauvaises investigations et aux mauvais traitements.

Les diagnostics peuvent aussi être compliqués si le patient a plus d'une plainte ou d'un problème. L'utilisation de médicaments vendus sur ordonnance peut également modifier le diagnostic, puisque les symptômes d'une affection peuvent être attribués à tort aux effets secondaires d'un médicament. Un cas illustrait ces deux situations dans les dossiers analysés : une jeune femme, déjà traitée à l'aide d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des douleurs musculo-squelettiques,  consulte son omnipraticien pour des douleurs abdominales. En premier lieu, ses symptômes sont liés aux effets secondaires du médicament, puis à une infection urinaire lorsque l'analyse d'urine révèle des traces de leucocytes. Les experts ont estimé qu'une évaluation plus poussée aurait permis de parvenir plus tôt au diagnostic final d'appendicite.

Les médecins peuvent se sentir contrariés lorsque le patient n'observe pas le plan de traitement, les investigations prévues ou les rendez-vous de suivi. Toutefois, de nombreux facteurs peuvent contribuer à la non-observance d'un traitement, dont des problèmes de communication entre le médecin et le patient, la confiance du patient envers le plan de traitement, voire même sa capacité de payer le traitement. Les problèmes de santé non résolus chez des patients qui ne respectent pas leur traitement peuvent également signaler de graves affections et exiger une intervention plus poussée.

Les patients qui retournent fréquemment chez le médecin pour un même problème peuvent ressentir de la frustration, du mécontentement et de la colère. Il importe d'éviter de réagir de la même façon, et d'opter plutôt pour l'écoute, afin de bien comprendre leurs inquiétudes et celles de leur famille, et d'intervenir de façon professionnelle et directe. La perspective des patients est essentielle, car elle apporte de nouveaux éléments d'information. Par contre, la colère du patient peut provoquer une réaction semblable chez le médecin, ce qui risque de nuire à l'objectivité chez ce dernier. Consulter un collègue pourrait être utile en ce sens et apporter une perspective nouvelle du problème. Après un résultat clinique inattendu et grave, les patients ou leur famille peuvent avoir l'impression que leur problème n'a pas été évalué à sa juste mesure. Ceci peut mener à une plainte, une action en justice, ou aux deux. Si le médecin n'a pas le temps d'évaluer des problèmes multiples au cours d'une seule visite, il doit le noter au dossier du patient et fixer un rendez-vous de suivi.

Consulter au besoin

Les médecins devraient consulter un collègue ou obtenir une deuxième opinion pour confirmer un diagnostic existant, déterminer si une avenue différente doit être envisagée ou si des investigations plus poussées et autres traitements sont indiqués. Dans le cadre d'une culture de sécurité, les collègues devraient considérer les demandes de consultation à la fois en tant qu'occasion de contribuer aux soins du patient et en tant que possibilité d'éduquer les médecins qui les consultent.

Dans un autre cas particulier, un omnipraticien et un chirurgien orthopédiste n'ont pas su reconnaître les signes d'une atteinte vasculaire chez un patient dont la blessure au pied ne guérissait pas. Les experts ont estimé que l'amputation sous le genou aurait pu être évitée si un chirurgien vasculaire avait été consulté plus tôt.

Fournir des instructions au moment du congé

À la fin de chaque visite, le médecin doit confirmer auprès du patient que ce dernier comprend bien ce qui motive les investigations ou traitements recommandés, le diagnostic provisoire et les prochaines étapes du suivi et les signes et symptômes à surveiller, le cas échéant. Le médecin doit également expliquer si le diagnostic a été confirmé ou déterminé ou non, puisque cela peut aider à gérer les attentes.

Le choix du moment où le suivi est exécuté est important et devrait être déterminé selon les symptômes du patient et l'évolution de la maladie. La continuité des soins peut être compromise si plus d'un professionnel de la santé participe aux soins du patient. Cela souligne l'importance de communications claires entre les soignants et d'un milieu à l'autre. Une conversation avec le médecin de soins primaires ou le spécialiste consulté par le patient peut à la fois accélérer et améliorer les soins.

Documentation

Un examen minutieux du dossier peut renforcer le diagnostic provisoire ou révéler des indices permettant d'orienter le médecin vers une autre possibilité.

La documentation de visites successives d'un patient doit comprendre tout nouveau renseignement et toute nouvelle donnée objective, dont les signes vitaux, le cas échéant. Les notes d'évolution du médecin doivent justifier le traitement continu ou, au contraire, expliquer le nouveau diagnostic différentiel en faisant référence à tout autre test nécessaire. Le médecin devrait également vérifier s'il ne manque pas des résultats de tests ou de rapports d'imagerie. Un délai dans l'interprétation ou la communication des résultats a été un facteur dans certaines causes.

L'absence de documentation ou une documentation incomplète peut nuire aux soins du patient et à la défense des soins, puisque des dossiers inadéquats peuvent transmettre une mauvaise impression à l'égard de la compétence du médecin. Des problèmes de documentation ont été relevés dans quelques-uns des dossiers analysés. 

Gérer les risques médico-légaux

Les médecins doivent garder à l'esprit les stratégies de gestion des risques suivantes, qui reposent sur des opinions reçues des experts dans les cas mettant en cause des visites successives.

  • Prendre son temps et réfléchir au diagnostic différentiel, en songeant aux possibilités risquant de mettre la vie du patient en danger.
  • Avant de formuler un diagnostic, lire tous les éléments clés du dossier médical du patient, dont les notes antérieures, les résultats de tests et les rapports de consultation.
  • Utiliser des algorithmes ou des lignes directrices de pratique clinique à l'appui du jugement clinique pour déterminer la nécessité de mener d'autres tests.
  • Créer un processus qui facilite l'examen et le suivi des résultats de test.
  • Lors de l'évaluation du patient, se garder de se fier principalement sur les impressions d'un diagnostic antérieur d'un collègue.
  • Garder l'esprit ouvert lorsque les patients expliquent la source de leurs symptômes.
  • Revoir le diagnostic provisoire, refaire l'examen physique et reprendre les signes vitaux, lorsque le patient revient avec les mêmes symptômes ou des symptômes aggravés.
  • Se demander si des biais cognitifs, comme le fait de s'ancrer à un diagnostic, ou un élan diagnostique, influencent  la capacité d'en arriver au diagnostic final.
  • Reconnaître que le patient peut se sentir frustré ou en colère, et que des communications efficaces seront importantes pour dégager de nouveaux renseignements. Consulter un collègue peut s'avérer utile.
  • S'assurer que des instructions écrites et verbales claires sont données au patient ou à sa famille.
  • Veiller à ce que la documentation fasse état d'une évaluation approfondie, de l'exécution de l'anamnèse et de la justification du diagnostic différentiel.
  • Documenter les instructions données au congé et les discussions pertinentes.

Références

  1. Le Guide des bonnes pratiques de l'ACPM contient des renseignements exhaustifs sur la plupart des biais cognitifs et des stratégies pour les neutraliser. Consultez : /serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/human_factors/Cognitive_biases/common_cognitive_biases-f.html


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