Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

L’anticipation : la valeur de la conscience situationnelle

Publié initialement en décembre 2013
P1305-5-F

La conscience situationnelle renvoie à la perception et à la compréhension qu'a une personne au sujet de l'information dynamique dans son environnement. Elle consiste à surveiller ce qui se passe autour de soi et d'anticiper les actions qui pourraient s'avérer nécessaires.

Posséder une conscience situationnelle est une compétence clinique importante qui englobe de nombreuses activités, y compris être continuellement à la recherche d'informations durant la rencontre clinique, rester attentif et vigilant, communiquer efficacement avec les membres de l'équipe, faire preuve de pensée critique et anticiper. 1

À titre d'exemple parmi tant d'autres, la capacité de reconnaître la nécessité d'un diagnostic sans délai et de gérer la situation avec succès repose souvent sur le maintien d'une conscience situationnelle. Une mauvaise prise en charge de telles situations peut avoir de lourdes conséquences pour les patients.

L'ACPM a relevé des cas où le défaut de reconnaître l'urgence d'une situation médicale lors de la prescription et de l'interprétation d'examens diagnostiques, ou lorsqu'un patient est transféré ou adressé en consultation, a entraîné un résultat médico-légal défavorable pour le médecin. Une analyse de ces dossiers a révélé que le médecin avait manqué de reconnaître l'urgence d'une situation ou, l'ayant reconnue, avait manqué de la communiquer aux membres de l'équipe de soins. Ces manquements ont souvent contribué à des retards de diagnostic et de traitement. Les médecins en cause étaient principalement des omnipraticiens travaillant au service d'urgence ou en cabinet, ainsi que des internistes, des radiologistes et des résidents.

L'établissement d'un diagnostic exige qu'une maladie atteigne un niveau d'évolution où les symptômes et les signes cliniques suggèrent le diagnostic ou à tout le moins indiquent le besoin de pousser plus loin l'investigation. L'établissement d'un diagnostic en temps opportun peut aussi dépendre d'autres éléments, par exemple des connaissances et de l'expérience, de facteurs cognitifs, de la communication au sein de l'équipe, et de systèmes et de processus efficaces à l'appui des soins cliniques, tel un système de suivi des investigations.

Exemples de cas

Cas 1 : Défaut d'apprécier l'urgence d'une situation

Un homme de 55 ans se présente à l'urgence en raison de céphalées occipitales qui durent depuis deux semaines et sont accompagnées de nausées et de vomissements depuis la veille. Le patient est hospitalisé après que les investigations ont révélé une anémie modérée à sévère et une thrombopénie grave. Tôt le lendemain matin, le patient a un bref épisode de diminution du niveau de conscience. Une tomodensitométrie de la tête est négative. L'interniste évalue le patient et apprend fortuitement qu'une sœur de ce dernier est atteinte de purpura thrombopénique thrombotique (PTT). Il attribue néanmoins l'état du patient aux effets à long terme d'un anti-inflammatoire non stéroïdien, avec possibilité de maladie hépatique et de saignements gastro-intestinaux occultes.

Le lendemain, une gastroentérologue prend en charge les soins du patient et l'évalue le jour même. Elle est au courant des antécédents familiaux de PTT. Plus tard le même jour, les résultats d'un frottis sanguin prescrit par l'interniste révèlent une hémolyse par fragmentation. Le rapport recommande d'exclure un PTT, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), ainsi qu'un syndrome hémolytique et urémique. La gastroscopie et la coloscopie sont normales. La note de la gastroentérologue au dossier médical deux jours plus tard fait référence au résultat anormal du frottis sanguin. 

Après une discussion avec un hématologue, le diagnostic probable est estimé être un PTT. Alors qu'on prend des dispositions pour effectuer une plasmaphérèse, l'état neurologique du patient se détériore soudainement et il décède. La cause du décès est attribuée aux complications liées au PTT. 

Une action en justice s'ensuit et les experts critiquent l'interniste pour ne pas avoir personnellement fait le suivi des résultats des analyses sanguines pendant que le patient était à sa charge. Il semble ne pas avoir reconnu l'urgence de l'investigation et du traitement du PTT. Les experts critiquent aussi les soins de la gastroentérologue qui a omis de prendre des mesures urgentes pour confirmer ou exclure un PTT lors du transfert, et de consulter un hématologue plus tôt pour obtenir des conseils. Ses actions laissent entendre qu'elle n'a pas compris la gravité de la situation. Bien que le pathologiste n'ait  pas été nommé dans l'action en justice, plusieurs experts ont commenté qu'il aurait dû communiquer les résultats du frottis de sang périphérique de façon plus directe. L'ACPM a choisi de régler ce dossier en concluant

une transaction avec la succession du patient au nom de l'interniste et de la gastroentérologue.

Cas 2 : Défaut de communiquer une urgence à l'équipe soignante

Un garçon de 10 ans atteint d'hydrocéphalie et porteur d'une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) est transporté à l'urgence en raison de vomissements, de céphalées et d'une somnolence accrue depuis deux jours.  

L'engorgement du service d'urgence est tel qu'aucun lit n'est disponible. L'urgentologue est d'avis que la dérivation du patient est bloquée et que des soins d'urgence sont nécessaires. Il prescrit une radiographie simple qui confirme que la dérivation est bloquée. L'urgentologue ordonne verbalement : « Obtenez une tomodensitométrie. » Lorsqu'il s'en informe par la suite, l'infirmière lui dit que l'examen n'a pas été effectué car il n'a pas rempli la requête. Il s'empresse de le faire sans toutefois ajouter la mention « stat ». Le personnel du service de radiologie présume qu'il s'agit d'une demande non urgente et l'examen, qui est effectué quatre heures plus tard, confirme le dysfonctionnement de la dérivation ainsi qu'une pression intracrânienne accrue.

L'urgentologue appelle le neurochirurgien à l'hôpital pour enfants le plus proche. Ce dernier le rappelle une heure plus tard et accepte le transfert. L'état du patient se détériore rapidement, et une intubation endotrachéale doit être pratiquée. L'enfant décède quelques heures plus tard. La cause du décès est une hydrocéphalie aiguë consécutive à une obstruction présumée de la DVP.  

La famille intente une action en justice et les experts mettent en cause les délais dans l'exécution de la tomodensitométrie et le transfert du patient. Ils soutiennent qu'il y aurait eu suffisamment de temps pour effectuer l'imagerie et transférer le patient en vue d'une réparation chirurgicale de la dérivation si l'urgence de la situation clinique avait été communiquée à l'infirmière et au service d'imagerie diagnostique. En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM, au nom de l'urgentologue, et l'hôpital ont conclu le dossier en réglant avec la succession du patient, par une transaction partagée.

 

La conscience situationnelle renferme trois composantes :  le recueil d'informations, la compréhension de celles-ci et l'anticipation.

Conscience situationnelle

Les concepts de l'évaluation des risques et de la conscience situationnelle ont été relevés dans de nombreux dossiers de l'acpm, y compris dans les cas précédents. 

La conscience situationnelle est souvent étudiée au sein de milieux complexes, tels l'industrie de l'aviation et l'armée. Dans le domaine des soins de santé, elle a été explorée dans le cadre de situations moins prévisibles, telle l'anesthésie,2  ainsi que de la médecine en général (p. Ex. Le processus du diagnostic) dans le but de mieux comprendre les erreurs de diagnostic.3

Dans les deux cas présentés, les médecins en cause ont manqué de mettre en pratique des compétences liées à la conscience situationnelle.

Dans le premier cas, l'interniste et la gastroentérologue n'ont pas su apprécier la gravité et l'urgence éventuelles du problème de santé, ce qui a contribué au décès du patient. Les deux médecins se sont ancrés au diagnostic provisoire d'une hémorragie gastro-intestinale et ont manqué d'intégrer à leur mémoire à court terme du cas, la nouvelle information découlant du frottis sanguin. 

Dans le deuxième cas, l'absence de conscience situationnelle de la part de l'urgentologue s'est manifestée par le défaut de constater qu'un examen prescrit d'urgence n'avait pas été effectué en temps opportun. Parmi les autres facteurs contributifs, notons les problèmes de charge de travail (c.-à-d. L'engorgement du service d'urgence ce jour-là) et les problèmes de communication (c.-à-d. Le défaut de communiquer l'urgence de la tomodensitométrie à l'infirmière et au service d'imagerie diagnostique).  

Gérer les risques médico-légaux en pratiquant la conscience situationnelle

Il n'est pas attendu des médecins qu'ils puissent toujours prédire l'évolution future des maladies de leurs patients. Toutefois, les tribunaux canadiens posent souvent la question : « l'événement était-il raisonnablement prévisible? »

Les médecins doivent développer délibérément une conscience situationnelle en :

  • Demeurant au fait de l'état du patient,
  • Adoptant une pensée davantage analytique et critique, lorsque la situation le justifie,
  • Faisant preuve de prévoyance et en anticipant les problèmes.

Pour obtenir un complément d'information et des exemples de cas liés à la conscience situationnelle, consulter le guide des bonnes pratiques de l'acpm en ligne.

Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a également publié le diaporama Conscience de la situation et sécurité des patients, Guide d'introduction à l'intention des médecins.

Références

  1. Pour plus d'informations, voir Conscience de la situation et sécurité des patients, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Consulté en ligne le 11 octobre 2013 : http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/canmeds/resources/
    publications/situational_awareness_patient_safety_preview_f.pdf 
  2. Fioratou E, Flin R, Glavin R, Patey R., « Beyond monitoring: distributed situation awareness in anaesthesia », British Journal of Anaesthesia (2010) vol. 105, no1, p. 83-90
  3. Singh H, Petersen L.A, Thomas E.J., « Understanding diagnostic errors in medicine: a lesson from aviation », Quality and Safety in Health Care (2006) vol. 15, p.159-164

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