Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Les dossiers médicaux électroniques : 10 conseils à retenir

Publié initialement en juin 2014
P1402-3-F

Les dossiers électroniques favorisent la sécurité et la qualité des soins en rendant les renseignements personnels sur la santé des patients accessibles aux professionnels de la santé du cercle de soins.

Toutefois, l'accroissement de l'utilisation des dossiers médicaux électroniques fait aussi apparaître des pièges et des enjeux en matière de responsabilité. Voici 10 conseils qui peuvent aider les médecins à réduire les risques.

  1. Déployer progressivement le système

Un nouveau système de dossiers électroniques comporte un plus grand risque d'erreurs lors de sa mise en place étant donné que les utilisateurs n'ont pas encore eu l'occasion de se familiariser avec celui-ci. Un déploiement progressif ainsi qu'une formation appropriée sont donc recommandés. Tous les utilisateurs, y compris les médecins, devraient par conséquent recevoir une formation et utiliser le logiciel de façon uniforme. 

  1. Clarifier les responsabilités

Dès le début, les médecins devront clarifier qui est le propriétaire ou le dépositaire des dossiers électroniques, et qui doit pouvoir accéder à ces dossiers de même que les conserver, les copier, les détruire ou les transférer si un médecin quitte la clinique. Une entente de partage des données, déjà exigée dans plusieurs provinces ou territoires, pourrait clarifier les responsabilités de chacun. En général, une entente écrite aide à définir le rôle de chaque utilisateur; ainsi, tous les intervenants comprennent qui peut accéder aux renseignements du système et dans quelle mesure cet accès leur est accordé. Cela permet aussi de déterminer qui est responsable de garder à jour l'information dans le système.

  1. Se doter d'un plan d'urgence

Il y a parfois des pannes d'ordinateurs, des dossiers perdus et des responsabilités qui s'ensuivent. Par conséquent, les systèmes de dossiers électroniques doivent être sauvegardés régulièrement et protégés par des logiciels antivirus. Les fournisseurs de services doivent confirmer par écrit que des fonctions de sauvegarde et de récupération des données seront en place.

Des évaluations de l'assurance de la qualité doivent aussi être effectuées de façon périodique pour confirmer que le système fonctionne adéquatement et que des plans de secours sont en place en cas d'interruption prolongée du système.

  1. Établir de bonnes méthodes dès le départ

Les médecins doivent saisir l'information soigneusement et dès que possible après la rencontre avec le patient; le nom du patient, les identifiants ainsi que la date et l'heure doivent être revérifiés.

La vigilance est de mise lorsqu'il s'agit de faire un choix à partir d'un menu : p. ex., la graphie ou la prononciation du nom de certains médicaments peut se ressembler. Il importe également de revérifier la dose initiale ainsi que l'augmentation, le maintien et la réduction des doses subséquentes.

  1. Assurer la protection et la confidentialité des renseignements personnels

Seuls les professionnels du cercle de soins doivent avoir accès aux renseignements sur la santé d'un patient, et ce, uniquement lorsqu'ils ont besoin de les connaître. Puisque l'usage des systèmes de dossiers électroniques doit être surveillé, ces systèmes doivent comporter, en général, une piste de vérification qui enregistre les détails associés aux accès et aux utilisations. Bien que les exigences en matière d'audit varient selon les provinces ou les territoires, elles incluent souvent : le nom, la date, l'heure et la durée de l'accès au dossier; un accès protégé par un mot de passe attribué à un utilisateur identifiable; les modifications ou les ajouts aux notes; les documents qui ont été visualisés et la durée de consultation des dossiers. La fonction de vérification du logiciel ne devrait jamais être désactivée pour quelque raison que ce soit.

Pour protéger les renseignements personnels des patients, les professionnels de la santé doivent tenir compte de ce qui suit :

  • S'assurer que le système est doté d'éléments de sécurité solides, notamment le chiffrement, l'utilisation de mots de passe et les contrôles d'accès afin de fournir une protection contre les accès non autorisés.
  • Ne jamais utiliser le mot de passe d'une autre personne pour accéder au dossier d'un patient.
  • Fermer la session en cliquant sur l'icône déconnexion lorsque les tâches sont complétées. Un second utilisateur pourrait accéder aux dossiers sous le nom du premier utilisateur si une session est laissée ouverte. Les systèmes devraient être munis d'un mécanisme de déconnexion automatique s'il n'y a aucune activité pendant une période donnée.
  • S'assurer que tous les résidents et les stagiaires possèdent leur propre nom d'utilisateur, distinct de celui des superviseurs et du personnel.
  • Mettre en œuvre une politique pour les fonctions de « verrouillage, masquage ou blocage » des dossiers protégés ou de ceux visés par une mise sous séquestre, ainsi que pour la gestion des renseignements verrouillés ou masqués lorsque les patients demandent à faire transférer leurs dossiers.
  1. Penser chiffrement

Les ordinateurs portatifs, ordinateurs de bureau, CD, DVD, cartes mémoire flash, clés USB ainsi que les autres terminaux mobiles perdus ou volés et contenant des renseignements personnels sur la santé des patients constituent un risque médico-légal important et représentent des frais supplémentaires. Une protection à l'aide d'un mot de passe, bien qu'importante, ne donne pas le même résultat que le chiffrement. Certains commissaires à la protection de la vie privée et organismes de réglementation (Collèges) ont précisé que les médecins et autres dépositaires doivent chiffrer les renseignements sur les patients sauvegardés dans des appareils mobiles. Voilà pourquoi l'ACPM recommande que tous les dispositifs et systèmes contenant des renseignements personnels sur la santé soient chiffrés.

  1. Utiliser les fonctions automatiques avec prudence

Pour accroître l'efficience, les ordinateurs peuvent être programmés pour remplir automatiquement certains champs d'information (p. ex., antécédents et listes de médicaments) lors de visites subséquentes d'un patient. Même si parfois cela peut être avantageux, cette programmation automatique peut aussi fausser les notes de la visite et introduire des risques d'erreur.

Le recours à de telles fonctions automatiques pourrait entacher la crédibilité du médecin si les détails d'une entrée ne reflètent pas ce qui a été fait lors de la visite du patient. La documentation pourrait alors être remise en question puisqu'elle ne représenterait pas ce qui s'est vraiment passé lors d'une visite particulière.

Les médecins devraient donc :

  • consigner chaque visite de patient pour refléter ce qui s'est réellement passé pendant la consultation;
  • rédiger de courtes notes en texte libre pour décrire la rencontre clinique et la justification de la prise de décision plutôt que des modèles très longs de fenêtres à cliquer.
  1. Utiliser correctement les outils d'aide à la décision

De nombreux systèmes de dossiers électroniques sont munis d'outils d'aide à la décision tels que des lignes directrices ou des aide-mémoire pour la pratique clinique et des programmes de recommandations pharmacologiques en mode fenêtre. Ces outils peuvent inclure des alertes et des avertissements concernant les contre-indications et les interactions médicamenteuses possibles. Certains programmes ont même des outils pour aider à formuler des diagnostics différentiels.

Cependant, tous ces outils doivent être choisis en fonction des normes de pratique en vigueur et correspondre à un exercice raisonnable de la médecine. Les outils d'aide à la décision ne doivent pas se substituer au jugement du médecin. Les médecins doivent évaluer chaque suggestion offerte par l'outil, en fonction des circonstances propres au cas. D'autre part, passer outre de façon inappropriée ou fermer les messages avertisseurs et les alertes du système pourrait avoir des conséquences négatives sur la sécurité des patients et la défense de problèmes médico-légaux subséquents. Même si ces outils ne se sont pas encore imposés comme norme de pratique, les politiques administratives de l'établissement devraient préciser s'ils ne doivent pas être utilisés.

Les médecins doivent aussi être conscients du risque de désensibilisation aux alertes répétées. Il est important de toujours prendre en compte la pertinence du message d'alerte pour un patient donné. La fonction d'audit d'un système indiquera les alertes qui ont été visualisées et la durée du temps de lecture.

Les recommandations, avertissements et alertes qui apparaissent ailleurs qu'au centre d'un écran d'ordinateur peuvent passer inaperçus. Il est important de consigner une note claire expliquant la réflexion qui a mené à un choix de traitement différent de celui suggéré par le système. De plus, il est prudent d'informer le patient des raisons de cette décision.

  1. Retracer les résultats d'examens et de consultation

Le système électronique devrait être utilisé pour classer et retracer les résultats d'examens dans les dossiers, ainsi que pour y donner suite. Un piètre résultat clinique découlant de rendez-vous manqués, de l'absence de suivi ainsi que de la perte des résultats de laboratoire et des rapports d'imagerie diagnostique sont des causes fréquentes d'actions en justice et de plaintes déposées par les patients. Lors du choix d'un système de dossier électronique, il importe d'inclure une fonction de traçabilité robuste des résultats d'examens et de consultations, y compris des résultats à venir. 

  1. Apporter les changements appropriés

On peut insérer des corrections dans un dossier électronique, mais il faut le faire correctement pour éviter de donner l'impression que les notes ont été sciemment falsifiées. La modification d'un renseignement, même si elle est pertinente, pourrait être mal interprétée et considérée comme une modification inappropriée du dossier du patient. La fonction d'audit indiquera l'auteur des entrées ou des changements ainsi que la date et l'heure.

Ne changez jamais des données existantes après avoir pris connaissance d'une plainte au Collège ou d'une action en justice. La correction d'un dossier électronique doit être faite conformément aux exigences du Collège en ce qui a trait aux dossiers papier. Si une information est erronée ou incomplète, elle doit être rectifiée dans le dossier.

Le médecin et le professionnel du laboratoire doivent collaborer pour corriger une information dans un rapport; ils doivent ensuite déterminer comment améliorer le système pour prévenir de tels problèmes à l'avenir. Si d'autres personnes doivent être informées des modifications, il faut documenter les actions prises et leurs réponses.


Suggestions de lecture

Guide sur les dossiers électroniques, 2014

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.