Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Êtes-vous Mme X? Prodiguer les soins appropriés à la bonne personne

Publié initialement en décembre 2014
P1405-5-F

Les erreurs d'identification de patients sont fréquentes et peuvent survenir dans divers contextes tels que l'administration de médicaments, les transfusions de produits sanguins, les tests diagnostiques, ainsi que les interventions. Il peut notamment en résulter une échappée belle ou un préjudice pour le patient.

Une analyse de l'expérience médico-légale de l'ACPM liée à des erreurs d'identification, effectuée sur une période de sept ans entre 2007 et 2013, a permis de recenser 54 dossiers, dont la majorité a donné lieu à des actions en justice. Les spécialités présentant le risque le plus élevé étaient la radiologie, la médecine familiale et l'anatomopathologie. Les thèmes les plus courants : les patients portant des noms identiques ou semblables, ainsi que les résultats d'un même examen réalisé à des dates différentes.

Exemples de cas : Bon patient, bon test, mais mauvaise date

Cas 1

Une femme de 52 ans, auparavant en bonne santé, est hospitalisée pour le traitement d'une leucémie aiguë myéloblastique récemment diagnostiquée et confirmée par une biopsie de la moelle osseuse. Un traitement d'induction par chimiothérapie est entrepris. En dépit d'une antibiothérapie et d'un traitement antifongique appropriés, la patiente présente une pancytopénie et un état fébrile persistant.

Deux semaines plus tard, une nouvelle biopsie de la moelle est réalisée pour évaluer la nécessité de poursuivre le traitement. Le lendemain, l'hématologue responsable se rend au département d'anatomopathologie pour prendre connaissance des résultats. Il est, par erreur, dirigé vers le pathologiste qui avait interprété la première biopsie réalisée deux semaines plus tôt. L'hématologue demande une interprétation de la biopsie sans toutefois préciser la date de l'investigation. Le pathologiste, qui a reconnu le nom de la patiente, répond que la biopsie a révélé une leucémie aiguë. Ce résultat motive l'administration d'un deuxième cycle de chimiothérapie. Cependant, la deuxième biopsie ne révèle aucun signe de leucémie.

Plusieurs semaines plus tard, l'erreur est découverte. L'hématologiste communique ce qui s'est passé à la patiente et à sa famille, et offre ses excuses. Malheureusement, une pancytopénie s'ensuit et la patiente décède d'une hémorragie intracrânienne six semaines après son hospitalisation.

La cause ayant été jugée indéfendable, l'ACPM a choisi de régler le dossier au nom de l'hématologue responsable en concluant une transaction avec la famille de la patiente.

Cas 2

Tôt dans la soirée du troisième jour d'une longue fin de semaine, un homme de 42 ans se présente à une clinique en raison de signes et symptômes évocateurs d'une appendicite. Le seul élément notable de ses antécédents médicaux est une cholécystectomie effectuée un an plus tôt dans un hôpital communautaire. Le médecin de la clinique communique avec le radiologiste de garde de ce même hôpital. Une tomodensitométrie est réalisée avant d'être versée dans le système d'archivage et de transmission d'images « PACS » (Picture Archive and Communication Systems). Le radiologiste, qui a été de garde toute la fin de semaine, passe les images en revue et remarque des calculs biliaires, mais aucun signe d'appendicite. Le patient reçoit donc son congé.

Deux jours plus tard, le patient consulte de nouveau et présente, cette fois, une péritonite généralisée. Une perforation de l'appendice est découverte lors de l'intervention chirurgicale. Lorsque l'on demande au radiologiste d'examiner de nouveau la tomodensitométrie initiale, il se rend rapidement compte de signes évidents d'appendicite, ainsi que d'une cholécystectomie antérieure, dont il n'est pas fait mention dans son rapport.

Étonné de cette méprise, le radiologiste analyse tous les examens précédemment subis par le patient. Une tomodensitométrie abdominale avait été réalisée deux ans avant la cholécystectomie. Le radiologiste conclut qu'il a évalué les résultats et établi son rapport sur la base de cet examen antérieur, et non du plus récent.

Dans le cadre de l'action en justice qui a suivi, la cause a été jugée indéfendable. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec le patient.

Éléments à prendre en considération pour gérer les risques

Il est important que les médecins et les professionnels de la santé soient avertis du risque d'erreurs et veillent à prodiguer les soins au bon patient. De prime abord, il semble élémentaire de vérifier l'identité d'un patient. Cependant, comme les cas ci-dessus l'illustrent, des mesures supplémentaires peuvent être nécessaires pour s'assurer que chaque patient reçoit le traitement approprié, en temps opportun. Sur la base de ces cas, il existe un certain nombre de stratégies visant à assurer des soins plus sécuritaires aux patients.

Les médecins doivent vérifier le nom du patient et, le cas échéant, sa date de naissance ainsi que son numéro d'identification unique, avant de demander une investigation ou un traitement, ou encore de consulter les résultats d'un examen. Dans le contexte d'une pratique en clinique avec des patients en consultation externe, il arrive souvent que ces informations ne soient pas incluses sur un bracelet d'identification et doivent être obtenues ailleurs.

Dans le contexte d'un hôpital très occupé, la probabilité d'avoir deux patients portant le même nom de famille est d'environ 30 %1. Ainsi, dans le service d'urgence, il n'est pas rare de traiter simultanément plusieurs membres d'une même famille à la suite d'un accident de la route. Si plusieurs patients portant le même nom de famille se trouvent dans une même zone de traitement, évitez dans la mesure du possible de les garder dans la même pièce. Il est recommandé d'adopter un système de signalement qui émettra des alertes électroniques, visuelles ou sonores, le cas échéant sur les fiches d'admission, les adressographes ou les dossiers médicaux des patients. Certaines organisations étudient l'utilisation d'un code à barres2.

Permettez aux patients de participer à la gestion de leurs propres risques et réduisez encore davantage le risque de confusion. Si des patients portent un nom répandu, il convient de leur parler, ainsi qu'à leur famille, de la possibilité de confusion avec un autre patient et de la nécessité pour le personnel de vérifier plusieurs fois leur identité. Ceci conduira la plupart des patients à se demander s'ils subissent l'investigation ou reçoivent le traitement appropriés. Prenez garde néanmoins que certains patients présentant des atteintes visuelles, auditives ou cognitives ne sont pas en mesure de prendre cette responsabilité et représentent des défis particuliers.

Lors de la réalisation des examens, il est souvent nécessaire de confirmer l'identité du patient, ainsi que la date et l'heure auxquelles l'examen a été réalisé. Lors de l'interprétation des résultats, vérifiez que la date et l'heure de l'investigation correspondent aux soins. Même si les systèmes de gestion électronique des données fournissent un vaste éventail d'informations, des erreurs peuvent toujours se produire.

Il est nécessaire de divulguer tout préjudice aux patients. Les membres qui ont des questions ne doivent pas hésiter à communiquer avec l'ACPM pour obtenir plus d'informations et de conseils.

 
 

Références

  1. Shojania, K. Agency for Healthcare Research and Quality Web M+M Rounds, février 2003. Consulté en octobre 2014 à l'adresse www.webmm.ahrq.gov
  2. Centre collaborateur de l'OMS pour les Solutions en Matière de Sécurité des Patients. « Identification des patients : Solutions pour la Sécurité des Patients », volume 1, solution 2, mai 2007.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.