Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Quand ça va trop loin : Leçons tirées d’une cause récente liée au consentement

Publié initialement en juillet 2014
W14-009-F

Le concept de consentement éclairé est fermement enchâssé dans la jurisprudence canadienne. Le critère juridique servant à déterminer le caractère adéquat d'une discussion en vue d'obtenir un consentement est « ce qu'un patient raisonnable voudrait savoir ». Lorsque les patients allèguent avoir reçu un traitement sans avoir fourni un consentement éclairé, les médecins peuvent être exposés à un risque d'action civile pour faute professionnelle ou voies de fait (ou d'atteinte à l'intégrité de la personne, au Québec), voire les deux. L'exemple qui suit illustre une situation dans laquelle le médecin a outrepassé le plan de traitement convenu dans les soins qu'il a prodigués.
 

Exemple de cas : Le tribunal détermine que le consentement n'est pas présumé

Une femme de 32 ans est dirigée vers une gynécologue pour l'investigation d'une douleur pelvienne associée à une ménorragie. Elle et son conjoint ont très hâte d'avoir des enfants. L'échographie initiale révèle un kyste ovarien droit. Une deuxième échographie, effectuée deux mois plus tard, révèle une masse volumineuse et complexe à l'ovaire droit avec échos internes, compatible avec un endométriome, ainsi qu'un petit kyste ovarien gauche.

Le médecin recommande une kystectomie ovarienne droite par laparoscopie. La patiente consent aux interventions suivantes : « laparoscopie, kystectomie ovarienne droite, lavage péritonéal et possibilité d'une kystectomie ovarienne gauche ». Conformément à sa pratique habituelle, la gynécologue discute des risques suivants : « anesthésie, infection, saignements, lésion aux intestins/à la vessie/aux uretères/aux ovaires, possibilité d'une ovariectomie ». La chirurgienne inscrit toutes ces complications possibles à la main sur le formulaire de consentement normalisé. Le formulaire contient aussi le libellé type : « Je consens à ce que le médecin effectue tout traitement ou toute intervention supplémentaire qui est immédiatement nécessaire. » La patiente signe le formulaire de consentement et une date est prévue pour la chirurgie. La patiente affirme avoir informé la chirurgienne de la nécessité de déployer tous les efforts pour préserver sa fertilité.

Durant la chirurgie, la chirurgienne constate une endométriose étendue avec de nombreuses adhérences et un pelvis « gelé ». En raison d'une hémorragie importante provenant de l'ovaire droit, la laparoscopie est convertie en laparotomie. Une salpingo-ovariectomie droite est effectuée avec difficulté. Une hémorragie modérée se produit de nouveau après que la chirurgienne a lysé les adhérences postérieures à l'utérus et adjacentes à l'ovaire gauche. Une suture en huit est placée dans la paroi postérieure de l'utérus et la corne utérine gauche est partiellement suturée en surjet. La chirurgienne est préoccupée par le risque élevé de grossesse ectopique en raison de l'endométriose et de la cicatrisation postchirurgicale attendue. Par conséquent, elle met en place deux clips de Filshie au niveau de la trompe de Fallope gauche.
 


La patiente intente une action en justice

La patiente est extrêmement bouleversée lorsqu'elle apprend que la seule trompe de Fallope qui lui reste a été ligaturée à titre préventif. Un an plus tard, la chirurgienne reçoit la signification d'une requête introductive d'instance, alléguant la faute professionnelle et des voies de fait.1 L'action se rend à procès, au cours duquel le juge fait référence à la déclaration suivante dans l'arrêt Reibl c. Hughes :

« À mon avis, les actions fondées sur les voies de fait relatives à une opération ou à un autre traitement médical devraient être limitées aux cas où l'opération a été pratiquée ou le traitement administré sans aucun consentement ou, exception faite des urgences, lorsque l'opération ou le traitement va au-delà de ce à quoi le patient a consenti. »2


Durant le procès, les demandeurs retirent l'allégation de faute professionnelle et procèdent sur la prémisse que la chirurgienne est responsable du délit de voies de fait pour avoir appliqué les clips de Filshie. Ils prétendent que la chirurgienne a omis d'obtenir un consentement explicite (une directive verbale ou écrite) ou implicite lié à la mise en place des clips. L'avocat du médecin défendeur maintient que la signature du document par la patiente constitue un consentement présumé aux interventions supplémentaires (les clips de Filshie) s'avérant immédiatement nécessaires.

Le juge se prononce en faveur de la patiente demanderesse. Dans son jugement, le juge affirme : « les voies de fait sont un acte délictuel intentionnel3 consistant en une atteinte non autorisée à l'intégrité de la personne qui, dans un contexte médical, prend la forme d'une chirurgie pratiquée ou d'un traitement administré qui diffère de ce à quoi le patient a consenti. » Il ajoute que, compte tenu des circonstances de la cause, le consentement ne pouvait être présumé puisque la patiente n'avait pas consenti à une intervention pouvant compromettre sa fertilité. En l'absence d'une urgence, les médecins sont responsables des conséquences des interventions effectuées sans consentement, même lorsqu'ils ont agi en fonction de ce qu'ils considèrent être l'intérêt du patient.

Étant donné l'absence, durant la chirurgie, d'une situation urgente exigeant la mise en place immédiate des clips, une ligne de conduite plus prudente aurait consisté à terminer la chirurgie prévue et à obtenir le consentement explicite de la patiente à une date ultérieure après une discussion plus approfondie des risques et des avantages.

Par conséquent, le médecin est tenu responsable de voies de fait. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du membre en concluant une transaction avec la patiente.

Les médecins devraient tenir compte des points suivants lorsqu'ils amorcent une discussion en vue d'obtenir le consentement.

  • Dans le cadre d'une discussion en vue d'obtenir le consentement à une intervention chirurgicale, il n'est ni possible, ni attendu, qu'un médecin anticipe, discute et documente toutes les complications possibles. Les risques qui surviennent fréquemment et ceux qui ont de graves conséquences, comme un décès ou un handicap permanent, devraient être inclus dans la discussion. La situation particulière d'un patient pourrait amener le besoin de discuter de risques éventuels, mais normalement rares d'une investigation ou d'un traitement, qui dans d'autres circonstances ne seraient pas perçus en tant que risques importants.
  • Le patient doit être informé des solutions de rechange possibles et de leurs risques. Le patient doit savoir qu'il y a d'autres solutions que celle qu'on lui propose et connaître les raisons pour lesquelles une en particulier a été retenue. Le patient doit être informé des conséquences de l'abstention thérapeutique.
  • Il est approprié et prudent d'informer les patients des conséquences possibles d'une intervention ou de ses complications, notamment les patientes en âge de procréer. Le fait de poser des questions ouvertes, telles que : « Souhaitez-vous me faire part de quelque chose d'important pour vous? », permet aux patients d'exprimer leurs préoccupations dans un environnement exempt de jugements.
  • La question « Y a-t-il autre chose que vous aimeriez savoir? », posée à la fin de la discussion, permet au patient de clarifier la discussion. De plus, elle donne au médecin un aperçu de la capacité de rétention d'information du patient et de son analyse des solutions de rechange au traitement.
  • Il est important de consigner la discussion en vue d'obtenir le consentement dans le dossier médical et de prendre en note toute question posée par le patient. Cela confirme que ce dernier a cherché à comprendre à fond les renseignements qui lui ont été présentés. 
  • Un formulaire de consentement ne constitue pas un consentement. Le dialogue avec le patient constitue l'élément clé du processus de consentement. Les tribunaux comprennent que les situations d'extrême urgence exigent souvent une intervention d'urgence. Toutefois, si l'intervention supplémentaire n'est pas de nature urgente (p. ex. une appendicectomie « en passant »), le médecin doit obtenir un consentement explicite. Effectuer une intervention sans consentement pourrait constituer des voies de fait dans les provinces et territoires de common law, et une atteinte à l'intégrité du patient au Québec.
  • Les actions liées à un consentement éclairé peuvent procéder à titre de réclamation pour faute professionnelle ou pour voies de fait (ni l'une ni l'autre n'étant une infraction pénale).
  • Lorsqu'un patient allègue qu'un consentement éclairé n'a pas été obtenu puisque le médecin a omis de l'informer des risques importants4 d'une intervention ou d'un traitement, une réclamation pour faute professionnelle est davantage probable.

Pour un complément d'information, voir la section portant sur le consentement éclairé dans le Guide des bonnes pratiques de l'ACPM au cmpa-acpm.ca/gpg.



1 Les voies de fait constituent un délit en common law. La Cour suprême du Canada a limité de telles réclamations aux situations non urgentes dans lesquelles le médecin a pratiqué une chirurgie ou administré un traitement sans consentement de la part du demandeur ou lorsque la chirurgie ou le traitement est allé au-delà de ce à quoi le patient a consenti. En droit québécois et dans le contexte du consentement éclairé, une « violation à l'intégrité de la personne » correspondrait généralement au délit de voies de fait en common law.

2 Reibl c. Hughes (1980) 2 R.C.S. 880 p.890

3 En common law, un délit consiste en un méfait civil pour lequel il existe un recours juridique. Le méfait a trait aux préjudices ou aux pertes subis par une personne ou ayant une incidence sur ses biens en raison d'un geste intentionnel ou d'un manque délibéré de prudence d'une autre personne. Un tel méfait est au fondement de la réclamation présentée par le demandeur dans la majorité des poursuites civiles. Les délits ne soulèvent aucune question en matière de violation contractuelle. Le principe du « délit » n'est pas utilisé au Québec, mais des principes équivalents peuvent s'appliquer, notamment la notion de l'atteinte à l'intégrité de la personne, en matière de traitement sans le consentement du patient.

En common law, un délit est une transgression civile pour laquelle un recours judiciaire existe. La transgression a rapport au préjudice et aux pertes que subit une personne ou sa propriété en raison d'un acte délibéré ou du manque de diligence d'un tiers, et est à la base de la réclamation présentée par le demandeur dans la plupart des réclamations en contentieux civil. Le concept de « délit » ne s'applique pas au Québec.

4 De façon générale, les tribunaux considèrent les risques importants comme étant ceux qu'une personne raisonnable, dans les mêmes circonstances, souhaiterait connaître avant de consentir à une investigation ou à un traitement. Cela comprendrait les complications qui surviennent couramment, ainsi que les complications qui surviennent rarement, mais qui entraîneraient des conséquences graves pour ce patient. Les tribunaux considèrent généralement que les risques importants sont les risques au sujet desquels une personne raisonnable, dans les mêmes circonstances, aimerait être informée avant de consentir à une investigation ou à un traitement. Ces risques comprennent les complications courantes, ainsi que celles qui surviennent rarement, mais qui peuvent avoir de lourdes conséquences pour le patient.

 


AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.