Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

« Je peux prendre vos signes vitaux? » Points à retenir de 3 études de cas

Publié initialement en mars 2014
P1401-5-F

Des analyses ont permis de déterminer que le fait de ne pas prendre les signes vitaux au moment opportun et de ne pas intervenir adéquatement en cas d'anomalie était à l'origine de nombreuses instances médico-légales. En effet, le défaut de prendre et de documenter correctement les signes vitaux pendant l'évaluation physique d'un patient est particulièrement pertinent en présence d'une maladie aiguë, non différenciée et systémique, surtout dans le contexte de soins épisodiques.

L'ACPM a procédé à une analyse de ses dossiers pour déterminer la portée des problèmes liés à d'importants retards de diagnostic attribuables au défaut d'obtenir ou d'interpréter des signes vitaux. Pendant la période de 2006 à 2012, 55 dossiers médico-légaux conclus ont été analysés et la répartition s'établit ainsi : 29 actions en justice (poursuites), 21 plaintes à un organisme provincial ou territorial de réglementation (Collège), 3 enquêtes du coroner, 1 menace d'action en justice et 1 plainte intrahospitalière.

Dans une forte proportion des dossiers (80 %), des résultats juridiques défavorables ont été attribués aux médecins. Parmi les 29 dossiers faisant l'objet d'une action en justice, 20 (69 %) se sont conclus par une transaction et une instance s'est réglée au tribunal; dans cette instance, le jugement a été prononcé en faveur du demandeur. Les enfants de moins de 10 ans sont surreprésentés dans ces dossiers. Au nombre des thèmes dégagés par l'analyse figurent le défaut d'obtenir, de consigner, de reconnaître, d'interpréter ou de reprendre les signes vitaux, ou d'intervenir relativement aux résultats. Les exemples de cas suivants illustrent quelques-uns de ces thèmes.

Les cas

Cas 1 : Des voies de communication non fiables

En fin d'après-midi, un vendredi de la mi-mars, une femme de 65 ans ayant des antécédents de diabète et d'hypertension consulte son omnipraticien au sujet d'un petit ulcère sur la face dorsale du pied droit et d'une cellulite importante au bas de la jambe. Ses signes vitaux sont : température 38 oC, pouls 70 battements/minute et tension artérielle 160/100  mmHg. Elle prend les médicaments per os suivants : un hypoglycémiant, un bêtabloquant, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), ainsi qu'un diurétique thiazidique. Un prélèvement pour culture de la plaie de l'ulcère est effectué, et des soins à domicile sont organisés pour l'antibiothérapie intraveineuse.

La semaine suivante, tous les membres du personnel de la clinique sont en congé pour la relâche. Le médecin a pris les arrangements nécessaires pour qu'un collègue reçoive les appels pendant ses vacances. Toutefois, sa secrétaire a oublié d'enregistrer un message d'absence sur le service de messagerie vocale de la clinique. Au cours des trois jours qui suivent, l'infirmière des soins à domicile note des températures oscillant entre 38 et 39 oC, un pouls constant à 60 et une diminution graduelle de la tension artérielle systolique jusqu'à 100. De plus, la cellulite semble s'étendre. Les infirmières laissent des messages au médecin. La culture s'avère positive au staphylocoque doré résistant à la méthicilline; donc, la patiente ne reçoit pas l'antibiothérapie appropriée. Ce résultat est envoyé par télécopieur au cabinet de l'omnipraticien, mais pas à l'agence de soins à domicile. Au milieu de la semaine, la patiente est confuse et hypotendue. Elle est transportée à l'hôpital où elle succombe à une septicémie.

Par la suite, la famille intente une action en justice. Les experts ne peuvent accorder leur appui aux soins prodigués. L'ACPM a donc choisi de régler le dossier au nom du médecin membre, et l'agence de soins communautaires, au nom du personnel infirmier, en concluant une transaction avec la succession de la patiente.

Les experts ont formulé les commentaires suivants :

  • Les bêtabloquants, les stimulateurs cardiaques, l'âge et une dysautonomie liée au diabète peuvent prévenir une réaction tachycardique en présence de septicémie.
  • Une tension artérielle systolique de 100 pourrait signifier une hypotension relative, étant donné les antécédents d'hypertension de la patiente.
  • Le médecin le plus responsable (MPR) doit être clairement désigné et accessible si les soins sont prodigués à la maison.
  • Cette patiente aurait pu obtenir un meilleur résultat si le médecin de soins primaires et le remplaçant de garde avaient effectué le transfert des soins en bonne et due forme.
     

Cas 2 : Une communication inefficace des signes vitaux

Une femme de 78 ans appelle le 911 à cause d'épisodes récurrents de syncope imminente. Au nombre de ses antécédents figurent notamment de l'hypertension, une coronaropathie et une légère insuffisance rénale. À l'arrivée des techniciens ambulanciers paramédicaux, elle présente de la diaphorèse, de la confusion, un pouls de 35 et une tension artérielle systolique de 60. Les techniciens ambulanciers paramédicaux ne sont pas en mesure d'obtenir un tracé d'ECG pendant la bradycardie. Lorsque la patiente se trouve sous monitorage, le pouls augmente à 80 et la tension artérielle systolique à 140. Le moniteur cardiaque révèle un rythme sinusal.

Après le transport de la patiente à l'hôpital, les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent répondre à un autre appel d'urgence. Ils ne laissent aucune documentation à l'hôpital. Un court rapport mentionnant entre autres de la bradycardie est fourni au service d'urgence par l'infirmière. Cette infirmière est en pause lorsque l'urgentologue examine la patiente. L'infirmière n'a pas fait mention de la bradycardie dans ses notes d'observation. L'ECG montre un bloc de branche droit du premier degré, inchangé depuis le dernier épisode. Le bilan cardiaque s'avère négatif et la patiente reçoit son congé.

Deux jours plus tard, la patiente présente des symptômes semblables et un bloc de branche du troisième degré. Un stimulateur cardiaque permanent est installé. Par la suite, une plainte intrahospitalière est déposée.

Les experts ont formulé les commentaires suivants :

  • Bien que des manquements à la communication puissent survenir, nombre d'entre eux peuvent être évités.
  • Dans la mesure du possible, les signes vitaux pris avant l'arrivée à l'hôpital doivent être évalués, puisque ce sont des données précieuses.
  • Une conversation entre les techniciens ambulanciers paramédicaux et le personnel soignant aurait pu indiquer à ces derniers la possibilité de bradycardie.
  • De nombreuses arythmies sont transitoires; voilà pourquoi les signes vitaux enregistrés par les premiers répondants peuvent contribuer à l'établissement du diagnostic.
  • La vérification du pouls du patient est souvent omise lors de l'examen physique. Pourtant, ce geste tout simple procure une foule de renseignements : température de la peau et qualité de la perfusion, volume sanguin, compliance artérielle, tension artérielle, fréquence et rythme cardiaques. Le fait de regarder un moniteur cardiaque ne supprime pas pour autant la nécessité de palper un pouls. Enfin, vérifier le pouls donne l'occasion d'évaluer la fréquence et la qualité respiratoires du patient.
     

Cas 3 : L'importance de la surveillance des signes vitaux

Un nourrisson de 10 mois, pesant 10 kg, est amené à l'urgence un midi. Depuis deux jours, il présente de la fièvre, des vomissements, une diarrhée abondante et de l'irritabilité. À son admission, on note que le bébé a la peau marbrée et qu'il est irritable. Ses signes vitaux sont : pouls 180, température 38,4 oC, fréquence respiratoire 40 et oxymétrie de pouls 98 %.

L'infirmière du triage le transfère à l'unité de réanimation, où un résident en pédiatrie l'examine tout de suite. Il prescrit des analyses sanguines et un bolus de 200 cc de soluté physiologique. Ce n'est qu'une heure après l'admission, que l'on peut installer l'accès intraveineux et le bolus perfuse jusqu'à 15 h. À 16 h, une ponction lombaire est effectuée et le liquide semble clair. Une antibiothérapie et d'autres perfusions sont prescrites. Le résident discute ensuite avec un autre résident de l'unité de pédiatrie générale, et lui dit que l'enfant devra être hospitalisé afin d'être réhydraté et observé. Cependant, personne n'a repris les signes vitaux depuis l'admission. 

L'enfant est ensuite transféré à l'unité à 17 h. L'infirmier responsable de l'admission note que la peau de l'enfant est marbrée, que le pouls est à 180, la fréquence respiratoire à 70 et la température à 39 oC. Il en avise immédiatement le résident, mais l'enfant fait un arrêt cardiaque avant l'arrivée du médecin. La réanimation échoue et l'autopsie révèle une péritonite secondaire à une rupture de l'appendice.

Une action en justice s'ensuit. Au procès, le juge conclut que les deux médecins et le personnel infirmier ont commis une faute professionnelle lors du monitorage et des traitements. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom du résident membre et l'hôpital, au nom du personnel infirmier, en concluant une transaction avec la famille du bébé.

Après avoir examiné ce dossier, les experts ont fait les observations suivantes :

  • Comme leur nom l'indique, les signes vitaux sont cruciaux, à la fois pour la vie du patient et en tant qu'indicateurs de la santé. Ils sont une mesure de référence et donnent des renseignements séquentiels et objectifs sur l'état du patient.
  • La prise répétée des signes vitaux est une composante fondamentale de la surveillance diligente qui fournit les données nécessaires pour évaluer l'efficacité du traitement et appuyer le diagnostic.
  • L'obtention de signes vitaux peut parfois s'avérer difficile chez une clientèle pédiatrique.
  • Pour interpréter des anomalies dans les signes vitaux, en pédiatrie, il faut bien connaître les valeurs normales adaptées à l'âge de l'enfant.

Lorsque le contexte des soins le justifie, l'obtention, la consignation et l'interprétation des signes vitaux, ainsi que les interventions subséquentes et, si la situation l'exige, la prise répétée des signes vitaux, témoignent de façon éloquente de la rigueur et de la qualité des soins.

 


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