Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Évaluer les risques de la pratique en psychiatrie

Publié initialement en juin 2014
P1402-2-F

Les psychiatres travaillent étroitement avec les patients et leur famille pour gérer des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux complexes et souvent difficiles à soigner. Ces spécialistes coordonnent également les soins en collaboration avec d'autres professionnels ainsi que des agences de santé.

L'ACPM a analysé 881 dossiers, conclus entre 2008 et 2013, représentant des poursuites en justice et des plaintes déposées auprès d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège) mettant en cause des psychiatres; la majorité de ces dossiers étant des plaintes auprès d'un Collège. Il est à noter que dans plus de la moitié des cas, l'action en justice a été refusée ou encore le Collège a appuyé, après enquête, les soins prodigués par le psychiatre. Les critiques les plus fréquentes portaient sur des questions de professionnalisme et notamment les conduites inappropriées, la transgression des limites et les manquements à l'obligation de confidentialité. Les problèmes cliniques les plus fréquents étaient le défaut d'évaluation des risques et la gestion des médicaments. L'analyse des cas a révélé que les questions de communication et de documentation représentaient une problématique récurrente.

Évaluation des risques

Le suicide d'un patient suivi par un psychiatre a souvent donné lieu à des allégations d'évaluation inadéquate. Bien que rares, ces allégations sont également survenues lorsqu'un patient psychiatrique avait commis un acte criminel ou violent à l'encontre d'un tiers.

Les experts ont appuyé les soins prodigués par le psychiatre dans la plupart des cas où le patient s'est suicidé, s'est automutilé ou a fait preuve de violence.

Les principales situations préoccupantes dénombrées dans les dossiers ayant conduit à une décision défavorable ont été les évaluations inadéquates, y compris les cas où le psychiatre n'a pas sollicité d'opinion collatérale ou secondaire lorsque la situation l'exigeait; les cas de suivi inapproprié ou encore l'absence de réévaluation d'un patient avant le congé de l'hôpital ou avant l'octroi de privilèges supplémentaires (p. ex., une autorisation de sortie le jour).

Par ailleurs, une documentation incomplète de l'évaluation ou du plan de traitement a souvent rendue difficile l'appréciation des arguments justifiant les décisions thérapeutiques qui ont été prises.

Une mauvaise coordination des soins a également constitué un facteur contributif lorsqu'un suicide s'est produit dans un établissement hospitalier; notamment lorsque d'autres professionnels de la santé n'avaient pas avisé le psychiatre de l'altération de l'état d'un patient. Dans certains cas, des protocoles de suivi inadéquats ou des milieux non sécuritaires (p. ex., fenêtres non sécurisées, accès trop facile à des médicaments) ont également représenté des facteurs contributifs.

Dans ce genre de situation, l'hôpital et le ou les psychiatres sont fréquemment cités et partagent généralement la responsabilité.

Il est largement reconnu qu'on ne peut prédire qu'une personne se suicide et que des soins appropriés peuvent ne pas empêcher une issue malheureuse. Une évaluation exhaustive et une documentation pertinente au dossier d'un patient peuvent aider à défendre le psychiatre en cas de plainte ou d'action en justice en raison du suicide d'un patient.

Cas 1 : Une documentation inadéquate remet en question l'évaluation des risques

Une psychiatre prescrit du lorazépam à son patient qui se plaint récemment d'anxiété. Elle le voit régulièrement depuis 2 ans pour le traitement d'un trouble schizoaffectif avec hallucinations auditives fréquentes, associé à une dépression et à des conduites compulsives. En dépit de ce nouveau symptôme, la psychiatre note que le patient semble plus enjoué qu'à l'accoutumée. Une semaine plus tard, le patient décède après avoir pris délibérément une surdose d'antidépresseurs qui faisaient également partie de son traitement. La famille du patient dépose une plainte auprès du Collège alléguant que la psychiatre n'a pas traité le patient de manière adéquate. Même si les experts ne critiquent pas le plan de traitement global de la psychiatre, le Collège estime que la documentation au dossier médical n'est pas suffisamment détaillée. Un expert critique le fait que la psychiatre n'a pas décrit avec précision la nature des hallucinations auditives du patient, notant que cette information peut révéler un risque suicidaire accru, comme c'est notamment le cas chez un patient qui entend des voix lui ordonnant de se suicider. Il est demandé à la psychiatre de se présenter au Collège pour recevoir une mise en garde verbale.

Cas 2 : Une documentation de l'évaluation étaye les décisions thérapeutiques

Un psychiatre de garde évalue un nouveau patient qui s'est présenté à l'urgence en raison d'une dépression. Il détermine que ce patient montre des symptômes de dysfonctionnement social chronique et de dépression, mais estime qu'il n'est pas activement suicidaire. Le psychiatre change l'antidépresseur du patient et organise un rendez-vous de suivi dans cinq semaines, au cours duquel il prévoit évaluer la nécessité de réaliser un examen psychométrique. Trois semaines plus tard, le patient se suicide. La famille du patient dépose une plainte auprès du Collège alléguant que le psychiatre n'a pas évalué le patient de manière exhaustive. Le dossier médical a été analysé par des experts qui ont retrouvé une documentation rigoureuse de la consultation avec le patient, incluant des détails sur ses antécédents familiaux de dépression ainsi que l'évaluation du risque de suicide. Le Collège conclut que le jugement du psychiatre a été raisonnable tout en reconnaissant l'issue tragique pour toutes les personnes concernées.

Prise en charge médicamenteuse

La prescription de médicaments constitue une part non négligeable de la pratique psychiatrique. Toutefois, les problèmes identifiés comme étant associés aux médicaments ne représentent qu'une faible proportion des dossiers de l'ACPM. Même si ces dossiers indiquent un large éventail de problèmes, on peut noter une thématique récurrente associée aux discussions visant à obtenir un consentement éclairé au sujet des effets indésirables des médicaments, et dans une moindre mesure, aux problèmes de suivi.

Par ailleurs, de nombreux dossiers comportant des problèmes liés aux médicaments ont également été critiqués par les experts qui ont jugé que la documentation était inadéquate, en particulier en ce qui a trait aux raisons justifiant le choix des médicaments et l'ajustement des doses, ainsi qu'à la discussion entourant le consentement.

Conduite professionnelle

Des problèmes liés à la conduite professionnelle se sont manifestés dans un grand nombre de dossiers. Ces problèmes sont généralement liés à des atteintes à la confidentialité ou des critiques de l'attitude du psychiatre. On note également des cas de transgression des limites.

Ces violations vont de l'autodivulgation inappropriée aux relations sexuelles avec un patient, en passant par la conduite de séances thérapeutiques dans un cadre informel. L'Association des psychiatres du Canada déclare que « la nature spécifique de la relation entre psychiatre et patient est susceptible de mener à des transgressions des frontières thérapeutiques »1 et incite les psychiatres à redoubler de vigilance pour éviter ce risque. Il est souhaitable que les psychiatres consultent leurs pairs et superviseurs ou les ressources offertes par leurs associations professionnelles. La plupart des Collèges fournissent sur leur site web des renseignements au sujet des limites.

Les patients qui reçoivent des soins pour une pathologie psychiatrique, ainsi que leur famille, peuvent être particulièrement sensibles au comportement et au style de communication de leur médecin, ce qui peut conduire à une plainte. Les experts cités dans ces dossiers ont réaffirmé la nécessité pour les psychiatres d'être réceptifs et respectueux à l'égard des patients et de leur famille et de s'assurer que les raisons qui justifient des décisions cliniques sont bien comprises.

En dehors des problèmes liés aux limites et à la communication, les manquements à l'obligation de confidentialité ont également fait l'objet de plaintes fréquentes. Ces plaintes ont notamment porté sur la divulgation à un tiers de renseignements personnels en l'absence de consentement du patient. On peut citer notamment le fait de discuter de l'état d'un patient avec un membre de la famille sans le consentement du patient ou de fournir trop de renseignements en réponse à une demande formulée par un tiers, y compris des renseignements personnels non pertinents pour la compréhension de l'assureur ou de l'employeur quant à l'état du patient, cette dernière situation étant la plus fréquente.

Étant donné l'importance du lien de confiance dans toute relation thérapeutique et la nature délicate des renseignements confiés par un patient à son psychiatre, une compréhension des lois sur la protection des renseignements personnels et des obligations de confidentialité constitue un impératif professionnel pour les psychiatres. En 1999, dans l'affaire Smith c. Jones qui fait aujourd'hui jurisprudence, la Cour suprême du Canada a défini les facteurs autorisant la divulgation des renseignements personnels d'un patient, à savoir le contexte d'une obligation d'alerter d'une menace à la sécurité publique.2

Points à retenir en matière de gestion des risques

Les psychiatres devraient prendre en considération les suggestions suivantes fondées sur l'avis des experts cités dans les dossiers examinés :

  • Faire preuve de vigilance sur les questions de possible transgression des limites inhérentes à la relation psychiatre-patient.
  • Envisager de requérir des informations secondaires auprès de la famille du patient, s'il y a lieu.
  • S'assurer que la documentation reflète l'évaluation de l'état du patient, étaye le diagnostic et le plan de traitement et fait mention du risque de suicide le cas échéant.
  • Avant de prescrire un médicament, tenir une discussion en vue d'obtenir le consentement du patient ou du décideur remplaçant, tout en mentionnant les avantages, les risques, les effets secondaires et les autres choix possibles.
  • Documenter soigneusement les discussions entourant le consentement au dossier.
  • Au moment de prescrire un médicament, demander des analyses de laboratoire au début de la prise du médicament et en continu, au besoin.
  • Au moment de rétablir les privilèges d'un patient, d'adapter ses médicaments ou de lui accorder son congé, documenter les décisions au dossier.
  • Fournir uniquement les renseignements requis sur les formulaires de tiers.
  • S'assurer que la communication avec les patients et leur famille demeure réceptive et respectueuse en tout temps.
  • Collaborer avec l'ensemble des professionnels de la santé pour diminuer les problèmes de sécurité au sein de l'établissement.

Les membres de l'ACPM ayant des préoccupations précises sur l'un des problèmes abordés dans cet article devraient communiquer avec l'Association pour obtenir des conseils.

Suggestions de lecture

 


Références

  1. Association des psychiatres du Canada, « Relations sexuelles avec les patients », Déclaration de principes, 2011. Consulté en mars 2014 à l'adresse suivante :
    http://publications.cpa-apc.org/media.php?mid=192
  2. Chaimowitz G, Glancy G, Blackburn J., « The duty to warn and protect—impact on practice », Canadian Journal of Psychiatry (2000) vol. 45, no 10, p. 899-904.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.