Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Problèmes peropératoires et pendant le travail et l’accouchement : gérer les risques en anesthésiologie

Publié initialement en septembre 2014
P1403-2-F

L'anesthésiologie est une spécialité médicale dont les multiples aspects exigent une expertise dans de nombreux champs d'exercice de la médecine, et notamment l'anesthésie, les soins périopératoires, les soins d'urgence, les soins intensifs et le traitement de la douleur aiguë et chronique. Cette spécialité est également reconnue pour sa contribution à des initiatives liées à la sécurité des patients et aux mesures de sécurité en général.

L'analyse de 203 dossiers médico-légaux de l'ACPM, conclus entre 2009 et 2013 et concernant des anesthésiologistes, a révélé que les soins des anesthésiologistes avaient été appuyés par les experts dans 65 % des cas. Dans les dossiers comportant des problèmes identifiés, 38 % des patients ont connu un résultat grave, voire catastrophique, y compris un décès.

Les principales situations à risque pour les anesthésiologistes sont :

  • la prise en charge des voies aériennes;
  • les lésions associées à l'anesthésie ou à l'analgésie régionale;
  • les lésions associées à l'intubation;
  • les erreurs médicamenteuses liées à l'anesthésie;
  • l'absence de consentement éclairé.

Problèmes peropératoires et pendant le travail

Les problèmes de suivi et de gestion peropératoires ont généralement été associés à un retard dans l'identification et la prise en charge d'une complication. Ceci a été observé aussi bien dans les dossiers d'anesthésie générale, que dans ceux d'anesthésie régionale. Les différents facteurs contributifs de ces problèmes ont notamment été le jugement clinique, les habiletés techniques et les problèmes d'équipement.

Exemple de cas : Retard dans l'identification des signes d'obstruction des voies respiratoires et dans l'intervention appropriée  

Après avoir réalisé une évaluation préopératoire, un anesthésiologiste effectue une rachianesthésie chez une femme de 45 ans en vue d'une intervention urologique. Les comorbidités sont l'obésité morbide, le tabagisme et l'apnée obstructive du sommeil. L'anesthésiologiste administre de l'oxygène par masque facial, surveille la PCO2 de fin d'expiration au moyen d'une sonde nasale et amorce une perfusion i.v. de propofol à raison de 70 µg/kg/min. La patiente continue de répondre aux stimuli verbaux et retire la sonde nasale, ce qui conduit l'anesthésiologiste à augmenter la perfusion à 100 µg/kg/min. Peu de temps après, la patiente devient hypotendue et hypoxique avant de faire un arrêt cardiaque. Après des manœuvres énergiques de réanimation, la patiente est transférée à l'USI. L'anesthésiologiste divulgue l'événement à la famille. La patiente présente des séquelles d'anoxie cérébrale qui affectent sa mémoire et ses fonctions cognitives.

La famille intente une poursuite alléguant un défaut de consentement éclairé ainsi qu'une évaluation préopératoire et une prise en charge anesthésique inadéquates. Les experts se sont accordés pour critiquer l'anesthésiologiste pour ne pas avoir surveillé la saturation en oxygène, pour avoir administré des doses de propofol supérieures à celles préconisées et pour ne pas avoir reconnu les signes d'une obstruction des voies respiratoires et y avoir réagi. Les autres préoccupations ont concerné l'évaluation préopératoire inadéquate de l'apnée obstructive du sommeil de la patiente. Les experts n'ayant pas accordé leur appui, l'ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec la patiente au nom de l'anesthésiologiste.


Des problèmes associés à l'anesthésie ou à l'analgésie régionales sont fréquemment observés pendant le travail et l'accouchement ou lors de chirurgies orthopédiques. De nombreux dossiers font état de la mise en place, généralement trop haute, d'une sonde épidurale ou rachidienne, entraînant souvent une lésion médullaire. Dans un dossier, l'expert a critiqué l'anesthésiologiste pour sa mauvaise description de la technique épidurale.

Dans de rares cas, des complications ont résulté de lésions vasculaires secondaires à la pose d'une voie centrale ou au dysfonctionnement de l'équipement.

Problèmes en période postopératoire

Les problèmes postopératoires ont souvent été liés à un défaut de surveillance des patients ayant présenté des problèmes périopératoires tels qu'une intubation difficile. D'autres problèmes ont concerné des directives inadéquates à l'équipe soignante au sujet des paramètres de surveillance ou encore la supervision insuffisante d'un résident. Certains problèmes postopératoires ont été attribués à d'autres membres de l'équipe; comme notamment le défaut d'un résident ou d'une infirmière de communiquer avec l'anesthésiologiste alors que l'état du patient se détériorait. L'ACPM et l'hôpital ont souvent conclu les dossiers concernant un membre et des professionnels de la santé non médecins par une transaction partagée.

L'extubation prématurée représente un grave problème rencontré au cours de la période postopératoire. Elle fait généralement suite à une intubation difficile ou à une hémorragie massive peropératoire. Dans certains cas, alors que le patient présentait une dyspnée postextubation, l'anesthésiologiste a eu des difficultés à le réintuber ou n'en a pas reconnu la nécessité. Ces situations ont généralement eu des résultats catastrophiques, voire fatals, pour les patients.

L'incidence du consentement et de la documentation

De nombreux dossiers de l'ACPM font état d'allégations de défaut ou d'absence de consentement, notamment les cas où le patient a subi une complication associée à l'anesthésiant administré. Dans plusieurs dossiers, les experts ont estimé qu'avant d'administrer tout type de produit anesthésiant ou analgésique, l'anesthésiologiste aurait dû avoir une discussion avec le patient sur les risques associés à l'anesthésie et les autres anesthésies envisageables, en vue d'obtenir son consentement éclairé.

Dans certains cas, on note l'absence de documentation appuyant les affirmations du médecin attestant d'une discussion exhaustive avec le patient en vue d'obtenir son consentement.

Les problèmes associés avec la documentation ont concerné l'absence, dans le dossier médical, de directives précises à l'attention du personnel au sujet des paramètres de surveillance, ainsi que le défaut de documentation des discussions avec le patient ou sa famille sur les difficultés rencontrées ou les directives de suivi.

Exemple de cas : Une documentation inadéquate remet en question la surveillance postopératoire d'un patient

Lors d'une anesthésie intraveineuse en vue d'une laparoscopie diagnostique, un anesthésiologiste a des difficultés à intuber une femme de 32 ans. Il demande l'aide d'un collègue. Après plusieurs tentatives et diverses méthodes, l'anesthésiologiste décide d'utiliser un masque laryngé qui est mis en place sans difficulté. Le reste de l'intervention se déroule sans incident notable. L'anesthésiologiste divulgue les problèmes d'intubation au conjoint de la patiente ainsi que les complications possibles comme l'œdème et l'infection et l'informe des situations nécessitant une consultation médicale. La patiente, qui ne présente aucun problème respiratoire à l'unité de soins postanesthésiques, reçoit son congé le jour même.

Cependant, trois jours plus tard, elle se présente à l'urgence en raison d'un hématome et d'un œdème au cou. La patiente reçoit une antibiothérapie par voie intraveineuse après qu'on lui a diagnostiqué une infection des tissus mous cervicaux probablement liée à une lésion pharyngée subie lors de l'intubation.

La patiente dépose une plainte auprès de l'organisme de réglementation de la médecine (Collège) alléguant que la technique d'intubation était inappropriée. Le Collège est d'avis que l'approche de l'anesthésiologiste et la décision de poursuivre l'intervention ont été raisonnables. Cependant, le Collège estime que la documentation au dossier médical est inadéquate. Non seulement les notes de l'anesthésiologiste n'étayent pas le fait qu'il ait observé ou évalué la patiente après l'intervention, il y a également des divergences entre ses notes et celles des infirmières. Le Collège recommande à l'anesthésiologiste d'accorder une période raisonnable à l'observation et aux réévaluations fréquentes des patients dont l'intubation a été difficile. Il recommande également de documenter de manière exhaustive toute discussion avec le patient sur les risques respiratoires, les difficultés pouvant survenir lors d'une intervention et les situations nécessitant un avis médical.


Réduire les risques

Les stratégies de gestion des risques suivantes s'appuient sur l'avis des experts dans les dossiers analysés :

  • Discuter des risques et avantages de l'anesthésie proposée, des autres possibilités et des complications possibles. Donner au patient l'occasion de poser des questions. Vérifier que le patient comprend les informations. Documenter la discussion entourant le consentement dans le dossier médical;
  • Connaître les directives de pratique clinique en vigueur pour l'anesthésie;
  • Avant d'amorcer l'anesthésie, vérifier que l'équipement et les moniteurs fonctionnent correctement;
  • Confirmer que les alarmes fonctionnent et sont audibles;
  • Envisager de changer de technique ou de consulter rapidement un collègue lorsque l'intubation est difficile ou lorsque plusieurs tentatives d'intubation ont échoué;
  • S'assurer d'une surveillance per et postopératoire appropriée du patient, comprenant les signes vitaux, l'état respiratoire et l'oxymétrie de pouls. Informer l'équipe de tout problème nécessitant leur attention. Reconnaître tout signe de problème potentiel et y réagir rapidement;
  • Confirmer que le patient satisfait aux critères d'extubation;
  • Signaler les problèmes associés à un moniteur ou un autre équipement. En cas de dysfonctionnement ou de panne d'équipement lors d'une intervention, intervenir et documenter les étapes pour résoudre le problème (c.-à-d. le signaler au personnel de l'entretien et de l'administration approprié);
  • Documenter avec précision les soins prodigués dans le dossier médical.

 


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