Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Soins de longue durée : Des décisions touchant la qualité

Publié initialement en juin 2014
P1402-6-F

Face à une population vieillissante et à un intérêt croissant pour les soins de longue durée, de plus en plus de médecins devront traiter des patients au sein d'établissements de soins de longue durée. Les médecins qui exercent dans ce genre d'environnement apportent à la fois soins, confort et compassion. Des soins plus sécuritaires peuvent être prodigués par les médecins si ces derniers sont conscients des risques associés à la problématique unique posée par les soins des patients dans ce type d'établissement.

Les résultats du sondage national réalisé en 2013 auprès des médecins révèlent que près de 19 % d'entre eux travaillent dans un centre d'hébergement, un établissement de soins de longue durée ou une résidence pour personnes âgées.1


Communication et collaboration dans le contexte des soins de longue durée

Les établissements de soins de longue durée, que l'on appelle également des centres d'hébergement et des maisons de soins de longue durée ou encore des centres d'accueil, constituent des milieux dans lesquels la communication avec les résidents, avec les représentants des résidents, ainsi qu'avec d'autres professionnels de la santé est de la plus grande importance. Il se peut qu'une attention particulière doive être accordée à la communication avec certains résidents, et cela en raison, le plus souvent, de leur âge ou de leur état de santé. Il est recommandé aux médecins d'adapter leur débit verbal aux besoins du résident, d'utiliser des termes faciles à comprendre et d'autres outils de communication, ainsi que de s'assurer d'être bien compris.

Il est probable que les médecins doivent communiquer avec des membres de la famille, voire plusieurs d'entre eux, ou avec des décideurs remplaçants. Les membres de la famille peuvent être facilement disponibles ou, au contraire, se trouver au loin, ce qui rend alors la communication plus difficile. Dans tous les cas, les médecins doivent utiliser un langage simple, fournir suffisamment de détails et encourager les questions ainsi que la participation à la planification des soins. Ils doivent également documenter toute discussion sur la prestation des soins dans le dossier médical du patient.

Une analyse des dossiers de l'ACPM, portant sur une période quinquennale (2008-2012) et liés aux soins fournis dans les établissements de longue durée, a révélé que le risque médico-légal le plus fréquent était constitué de problèmes de communication entre le médecin et le résident ou sa famille. L'analyse a permis d'identifier d'autres risques liés à des évaluations insatisfaisantes, des problèmes de communication entre le médecin et d'autres professionnels de la santé, la documentation ainsi que la surveillance des résidents.

La communication et la coordination des soins entre les divers intervenants sont des éléments essentiels de la prestation de soins de santé dans le contexte des établissements de soins de longue durée. Dans ces établissements, la plupart des soins sont prodigués par des professionnels de la santé, y compris des infirmières. Il est donc nécessaire que les médecins collaborent, communiquent de façon claire et soient attentifs aux informations fournies par tous les soignants, que ce soit lors de rencontres, par écrit ou par téléphone.  Un suivi en temps opportun des résultats d'analyses et d'examens, ainsi qu'un transfert des soins efficace entre les médecins sont des mesures nécessaires pour assurer des soins sécuritaires.

L'ACPM estime que des responsabilités clairement définies entre les professionnels qui exercent dans une équipe de soins concertés sont indispensables pour promouvoir la sécurité des patients, diminuer les risques et assurer la continuité des soins.  Un dossier médical bien rédigé est utile pour communiquer des informations entre les membres d'une équipe, pour documenter les soins prodigués aux résidents et tout transfert de soins, mais également pour servir à titre de référence en cas de problèmes. Les membres de l'équipe doivent s'entendre sur leurs rôles et responsabilités.  Les médecins doivent toujours garder à l'esprit les politiques et procédures de l'établissement en ce qui a trait au fonctionnement des équipes de soins concertés.

Réglementation des établissements de soins de longue durée

Les établissements de soins de longue durée sont réglementés par les gouvernements provincial ou territorial. Ils doivent donc se conformer à une réglementation particulière. Cette réglementation souligne généralement les responsabilités des professionnels de la santé. Ainsi, un médecin peut agir comme médecin-conseil pour l'établissement, ou comme médecin traitant d'un résident de l'établissement.

S'il est de la responsabilité de l'établissement de respecter les exigences relatives au permis et à d'autres normes, les médecins qui exercent dans des établissements de soins de longue durée doivent connaître les normes provinciales ou territoriales élaborées pour protéger les droits des résidents. Certaines provinces et certains territoires ont mis en place une législation qui exige que les établissements publient une déclaration des droits des résidents. Ce qui motive ces dispositions est de s'assurer que les établissements de soins de longue durée deviennent de véritables foyers pour les personnes qui y résident. Les droits des résidents responsabilisent ces derniers vis-à-vis de leurs soins et contribuent à s'assurer qu'ils sont traités avec respect.

Par ailleurs, si les obligations et les attentes diffèrent selon la province ou le territoire, les médecins doivent connaître leurs rôles et responsabilités en matière de prévention d'abus des résidents de centres de soins de longue durée. Par exemple, certaines lois provinciales ou territoriales exigent que toute personne, y compris un médecin, signale s'il existe des motifs raisonnables de soupçonner qu'un résident d'un foyer de soins infirmiers est, ou puisse être victime d'abus ou de négligence. L'abus, au sens large du terme, comprend l'utilisation inappropriée ou le détournement de l'argent d'un résident par les exploitants de l'établissement. Dans certaines circonstances, un médecin peut devoir prendre des mesures raisonnables pour protéger un patient contre l'abus ou la négligence. 

Problèmes complexes dans le contexte des soins de longue durée

Les médecins qui exercent dans ces établissements font face à des problèmes importants et complexes, dont la qualité de vie, le traitement médical (y compris la mobilité réduite), la prise de décision et l'autonomie des patients, la santé mentale, l'alimentation et l'hydratation artificielles, ainsi que la planification préalable des soins.2

Traitements médicamenteux

La plupart des résidents en établissement des soins de longue durée prennent plusieurs médicaments, ce qui peut poser un risque important. Les médecins doivent donc exercer la plus grande vigilance à l'égard de la prescription, de l'administration, des effets indésirables et des interactions des médicaments, ainsi que de la surveillance et de l'évaluation des résidents. Les médecins doivent d'une part procéder à l'évaluation d'un résident avant de prescrire un nouveau médicament, et d'autre part s'assurer que la liste des médicaments dans le dossier médical du résident est à jour et complète. Les médecins doivent, dans la mesure du possible, fournir aux résidents, ou à leur famille, des renseignements sur leur traitement médicamenteux et répondre à toutes les questions à ce sujet.

Prise de décision et consentement

Le consentement au traitement dans les établissements de soins de longue durée est tout aussi pertinent que dans d'autres contextes de prestation de soins. À quelques exceptions près, les médecins doivent obtenir un consentement valide du patient avant d'entreprendre ou d'interrompre un traitement. L'obtention d'un tel consentement auprès de résidents d'un établissement de soins de longue durée peut être difficile si le résident présente un déficit cognitif ou une démence. Le consentement peut également se compliquer en cas de désaccord entre un patient et sa famille, ou encore au sein même de la famille.

Au moment d'aborder les plans de soins ou les traitements, il est important de communiquer de façon claire et de vérifier la compréhension. Les résidents et leur famille ou les décideurs remplaçants ont besoin de temps pour poser des questions. Les médecins doivent faire preuve de prudence avant d'accepter qu'un résident ne signe un formulaire de renonciation et ils devraient l'encourager à participer aux décisions concernant sa santé et ses soins.

Dans la plupart des provinces et des territoires, la loi permet l'obtention d'un consentement subrogatoire lorsqu'un patient est inapte à accorder un consentement valide. Les décideurs remplaçants sont alors tenus de respecter les volontés exprimées préalablement par le résident ou d'agir dans l'intérêt fondamental du résident si aucune volonté précise n'a été exprimée.

 

Directives préalables

Les directives préalables sont particulièrement pertinentes dans le contexte des soins de longue durée. Idéalement, les résidents ont clairement établi leurs volontés à l'égard des soins et des traitements et ces volontés sont connues de la famille et de l'ensemble des soignants.

En l'absence de directives préalables, le médecin doit s'efforcer de discuter avec le résident du traitement médical qu'il souhaite dans l'éventualité où il serait incapable de prendre une décision à ce sujet. Ces discussions doivent se faire une base volontaire et doivent être centrées sur les valeurs et les croyances de la personne. Les médecins devraient communiquer efficacement et ouvertement avec les résidents et, le cas échéant, avec leur famille. Il est recommandé aux médecins de connaître et de respecter toute loi applicable et toute politique pertinente d'un organisme de réglementation de la médecine (Collège) en matière de soins de fin de vie et de retrait d'un traitement de maintien de la vie. Il est également important de documenter toute discussion et décision dans le dossier médical. Les médecins peuvent également consulter leurs collègues pour obtenir leur appui sur la question des soins de fin de vie.

Points à retenir

Reconnaissant la complexité des soins requis par de nombreux résidents en soins de longue durée, les considérations suivantes relatives à la gestion des risques sont suggérées :

  • Communiquer activement avec les résidents, et le cas échéant avec leur famille, à propos de leur plan de traitement et de leurs médicaments
  • Retourner les appels des membres de la famille
  • Collaborer avec l'ensemble des membres de l'équipe soignante et promouvoir un échange efficace des informations
  • Participer aux conférences de soins pour maintenir la communication ouverte et discuter des options de soin. Les conférences de soin sont particulièrement importantes si l'état de santé d'un résident se détériore ou s'il manifeste un comportement perturbateur
  • S'assurer du suivi continu des médicaments, y compris la détermination des doses thérapeutiques
  • S'il y a des questions sur le plan de traitement ou les médicaments, faire le suivi avec d'autres médecins (par ex. le médecin de famille précédent) ou l'établissement concerné (par ex. l'établissement de soins de courte durée)
  • Organiser un service de garde en cas d'indisponibilité. Organiser les demandes de consultation ou les transferts en temps opportune
  • Documenter toute rencontre avec le résident, en particulier en cas de changement à l'état clinique ou au plan de traitement

L'ACPM encourage ses membres à communiquer avec elle lorsqu'ils ont besoin de conseils médico-légaux ou en matière de gestion des risques découlant des questions de plus en plus complexes liées aux soins de longue durée.


Références

  1. Le Collège des médecins de famille du Canada, l'Association médicale canadienne, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, Sondage national des médecins 2013. Consulté le 1er novembre 2013 à l'adresse suivante : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/10/2013-National-FR.pdf
  2. Université de Toronto, « Curriculum: Ethical issues in geriatrics and long-term care ». Consulté en ligne le 31 octobre 2013 à l'adresse suivante :
    http://www.utoronto.ca/pgme/documents/curricula/geriatric_curriculum.pdf

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.