Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Réduire le risque d’infections nosocomiales

Publié initialement en décembre 2014
P1405-4-F

Les infections nosocomiales peuvent aggraver l'état des patients, prolonger les séjours à l'hôpital et même entraîner une invalidité importante, voire la mort. La prévention constitue une importante mesure d'assurance de la qualité des soins. Bien que les établissements de soins de santé soient responsables de l'application des pratiques de prévention des infections, il incombe à tous les professionnels de la santé, y compris les médecins, de se conformer à ces pratiques.

L'ACPM a effectué une analyse de ses dossiers médico-légaux (conclus entre 2008 et 2013) portant sur une infection soupçonnée ou avérée chez les patients, associée aux soins de santé. Les médecins le plus souvent en cause étaient des chirurgiens orthopédistes, des chirurgiens généraux et des omnipraticiens. Les types de microorganismes les plus courants étaient le Staphylococcus aureus, y compris le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), l'Escherichia coli et le Clostridium difficile (C. difficile). Les sources d'infection comprenaient les soins liés aux implants, aux sondes vésicales à demeure, aux accès vasculaires et aux plaies chirurgicales.

Si, dans les deux tiers des dossiers, il a été déterminé que le médecin avait respecté la norme de pratique requise, dans certains cas, les experts ont précisé que la prévention et le contrôle des infections relèvent de la responsabilité de l'hôpital et des professionnels de la santé à titre individuel.

Les problèmes relevés dans les soins prodigués par les médecins étaient liés, entre autres, aux phases d'évaluation, de prise en charge et de suivi du processus du diagnostic.

Évaluation

Le problème le plus courant dans ces dossiers était l'évaluation incomplète, notamment lorsque le patient présentait des signes et des symptômes d'infection. Le médecin a souvent omis de prescrire les examens de diagnostic (p. ex., cultures) ou l'imagerie (p. ex., échographie, tomodensitométrie) nécessaires. Dans quelques dossiers, le médecin n'a pas tenu compte du risque accru d'infection chez le patient en raison de comorbidités (p. ex., âge avancé, diabète et immunosuppression), d'un séjour prolongé à l'hôpital, d'une antibiothérapie antérieure ou de la présence d'une éclosion de C. difficile dans l'hôpital.

Exemple de cas : Exclure la possibilité d'une infection

Un homme de 39 ans subit une méniscectomie et un débridement arthroscopiques au genou droit sans complication. Une semaine plus tard, il se présente au Service d'urgence avec une douleur croissante, de l'oedème au genou et une mobilité réduite. Le patient est afébrile et présente un érythème localisé, une sensibilité autour d'un des sites d'entrée, ainsi qu'un léger écoulement purulent. L'urgentologue pose le diagnostic d'infection et dirige le patient vers son orthopédiste. Celui-ci étant d'avis qu'il ne s'agit pas d'une infection évidente, il décide d'observer le patient et de le réévaluer lors du prochain rendez-vous prévu. La documentation de cette consultation est incomplète.

Quelques jours plus tard, le patient se présente à un autre Service d'urgence et est dirigé vers un chirurgien général qui procède au drainage et au débridement d'un abcès près du site d'entrée. Il est d'avis que l'infection ne rejoint pas l'articulation du genou. Lors d'un rendez-vous de suivi une semaine plus tard, le chirurgien général soupçonne une infection profonde et dirige le patient vers son orthopédiste. Soupçonnant une arthrite septique, ce dernier débride et irrigue le genou du patient. Les cultures sont positives pour le Staphylococcus aureus, exigeant une antibiothérapie parentérale pendant six semaines. Le patient finit par subir une arthroplastie totale du genou.

Le patient intente une action en justice alléguant que l'orthopédiste a retardé l'investigation et le traitement de l'infection, ce qui a entraîné la nécessité de pratiquer une arthroplastie plus tôt que prévue. Les experts estiment que lorsque le patient s'est présenté une semaine après l'intervention, l'orthopédiste aurait dû prescrire des analyses sanguines, procéder à l'aspiration du genou et évaluer la nécessité d'une antibiothérapie. Ils ajoutent que la piètre documentation n'a pas pu démontrer que les mesures appropriées avaient été prises en vue d'exclure une infection.

En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM a choisi de régler ce dossier en concluant une transaction avec le patient au nom de l'orthopédiste.

Prise en charge et suivi

Dans plusieurs dossiers portant sur une infection soupçonnée, les cultures nécessaires n'avaient pas été obtenues, l'administration d'antibiotiques n'avait pas été amorcée ou avait été retardée, ou le choix d'antibiotique était inapproprié. Dans quelques dossiers, les experts étaient d'avis que le patient aurait dû être dirigé vers un spécialiste des maladies infectieuses.

Exemple de cas : Prescription d'un antibiotique inapproprié

Deux jours après avoir subi une cystoscopie, un patient se présente à un Service d'urgence avec une fièvre, des frissons, des malaises abdominaux, une dysurie et une pollakiurie. Le patient est vu par l'urologue de garde qui pose le diagnostic d'infection urinaire post-cystoscopie. Une antibiothérapie intraveineuse est prescrite et le patient est dirigé vers son urologue traitant.

Le lendemain, l'urologue traitant effectue une évaluation limitée du patient, constate que ce dernier n'a aucune fièvre ni douleur, pose le diagnostic d'infection des voies urinaires inférieures et lui donne son congé, muni d'une prescription de nitrofurantoïne. Se sentant toujours mal en point, le patient téléphone au cabinet de l'urologue le lendemain et on lui donne un rendez-vous dans trois jours. Le patient se présente à un autre hôpital où il est admis pour le traitement d'une infection urinaire. Sa culture d'urine révèle la présence de Pseudomonas aeruginosa et il est traité à l'aide d'un aminoglycoside et d'un carbapénème.

Le patient dépose une plainte au Collège, alléguant que l'urologue lui a donné son congé prématurément. Le Collège exprime des préoccupations au sujet du choix d'antibiotique du médecin, de l'évaluation incomplète avant le congé et de l'absence d'un suivi précis.

Problèmes liés au système

Les problèmes liés au système portaient sur les processus inadéquats des hôpitaux en matière de gestion des éclosions de C. difficile et sur le défaut des hôpitaux d'informer adéquatement leur personnel, tel qu'illustré dans le cas suivant.

Exemple de cas : Communication d'une éclosion en milieu hospitalier

Une femme de 46 ans qui est obèse, diabétique et fumeuse est dirigée vers un chirurgien général en raison d'une diverticulite récidivante. La patiente refuse de subir une intervention chirurgicale et reçoit de multiples antibiothérapies. Un an plus tard, elle consent à une intervention et le chirurgien documente de façon exhaustive la discussion en vue d'obtenir son consentement. La patiente subit une sigmoïdectomie laparoscopique. Quatre jours plus tard, elle présente une infection aiguë au C. difficile et doit être admise aux soins intensifs. On croit que la patiente est colonisée par le C. difficile en raison de la prise prolongée d'antibiotiques avant l'intervention. L'état de la patiente se détériore et elle reçoit le diagnostic de colite pseudomembraneuse nécessitant une colectomie subtotale avec iléostomie.

Une action en justice s'ensuit, la patiente alléguant que la discussion en vue d'obtenir le consentement ne contenait pas d'information au sujet des risques d'infection au C. difficile et que le chirurgien n'avait ni évité, ni traité adéquatement l'infection. Dans le cadre de l'action en justice, l'hôpital reconnaît la présence d'une éclosion de C. difficile au moment de la première intervention chirurgicale de la patiente. Un chirurgien expert appuie les soins prodigués par le chirurgien et la discussion tenue en vue d'obtenir le consentement, bien qu'il note des difficultés de communication et des omissions dans la documentation. Il ajoute que l'hôpital n'avait émis aucune consigne d'éviter les interventions en raison de l'éclosion de C. difficile.

Le chirurgien est libéré de l'action en justice et l'hôpital règle le dossier en concluant une transaction avec la patiente.

Considérations en matière de gestion des risques

Les stratégies suivantes de réduction des risques dans votre pratique se fondent sur l'opinion des experts dans les dossiers examinés :

  • Déterminer si les comorbidités d'un patient sont susceptibles d'accroître son risque de contracter une infection nosocomiale et, le cas échéant, être attentif à tout signe et symptôme d'infection.
  • Se conformer aux pratiques d'hygiène des mains recommandées.
  • Le cas échéant, obtenir les cultures appropriées en présence d'une infection avérée ou soupçonnée avant d'amorcer une antibiothérapie. Lorsqu'ils sont disponibles, passer en revue les résultats des épreuves de sensibilité et de résistance.
  • Évaluer le patient lorsque vous êtes informé d'un changement dans son état : par le patient, le personnel infirmier, le personnel administratif ou, après le congé, par d'autres professionnels de la santé.
  • Consulter un spécialiste des maladies infectieuses lorsque le traitement est inefficace ou en présence d'un processus infectieux complexe.
  • Assurer une communication efficace avec les patients et leur famille, les informant des signes et des symptômes pouvant indiquer qu'une complication surgit, ainsi que de l'endroit où obtenir des soins médicaux et du moment de le faire.
  • Bien comprendre comment votre établissement définit l'éclosion d'une maladie transmissible, ses processus visant à la contenir et comment cette information est communiquée aux patients, au personnel et à la communauté.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.