Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Gestion des risques du déclenchement du travail

Publié initialement en mars 2014
P1401-2-F

 

Le déclenchement du travail représente une importante approche à la prise en charge de la grossesse. L'ocytocine est un médicament précieux qui est utilisé pour déclencher ou accélérer le travail. Comme c'est le cas de tout médicament, l'utilisation d'ocytocine comporte des risques.

Une analyse des dossiers médico-légaux de l'ACPM mettant en cause l'administration d'ocytocine pendant le travail fournit des pistes pour mieux gérer le risque de préjudice chez la patiente, de résultats de naissance défavorables, et d'éventuels problèmes médico-légaux.

Entre 2002 et 2012, l'ACPM a ouvert 74 dossiers médico-légaux liés au déclenchement ou à l'accélération du travail au moyen d'un agent ocytocique, lesquels font état d'une vaste gamme de problèmes. Dans ces cas, le résultat clinique chez les nouveau-nés s'est souvent avéré une blessure catastrophique ou la mort. Pour les médecins, le résultat de l'action en justice était défavorable dans la majorité des cas : 75 % des actions en justice conclues se sont soldées par une transaction. En ce qui concerne les dossiers conclus liés à des plaintes déposées aux organismes de réglementation de la médecine (Collèges), des préoccupations relatives aux soins des patientes ont été exprimées dans 70 % des cas.

Dans ces cas, le médicament le plus couramment administré était l'ocytocine, suivie de la prostaglandine E1 ou E2 (c.-à-d. le misoprostol, la dinoprostone).

L'ocytocine par voie intraveineuse figure sur la liste de médicaments de niveau d'alerte élevé de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, qui reconnaît que son utilisation peut entraîner d'éventuels préjudices chez la mère et le fœtus.1

Détermination des problèmes par les experts

Les experts qui ont fourni des opinions dans ces causes ont identifié plusieurs problèmes liés au déclenchement du travail, lesquels étaient semblables à ceux qui sont survenus lors de l'accélération du travail.

Évaluation

Les experts ont relevé l'existence de problèmes avant le déclenchement du travail, dont le défaut d'assurer le suivi de résultats atypiques à un examen de réactivité fœtale et le fait de procéder à un déclenchement du travail non indiqué sur le plan médical. Ce deuxième problème reflète les préoccupations grandissantes au sein de la communauté obstétricale en ce qui a trait à la hausse des déclenchements non justifiés.

Consentement éclairé

Des problèmes liés au consentement sont survenus lorsqu'un médecin avait manqué d'informer la patiente des risques éventuels liés au déclenchement du travail au moyen d'un agent ocytocique, telle la stimulation excessive de l'utérus ou la bradycardie fœtale.

Médication

Les deux problèmes suivants liés à la médication étaient les plus courants dans les dossiers analysés. Le premier était le défaut d'arrêter la perfusion d'ocytocine en présence d'un tracé atypique ou anormal de la fréquence cardiaque fœtale, ou en présence d'une tachysystolie avec décélérations de la fréquence cardiaque fœtale correspondantes. Le deuxième problème était l'ordonnance de la mauvaise dose d'ocytocine. Il existe des protocoles à faible dose et à forte dose. Néanmoins, dans certains cas, soit la dose prescrite était supérieure à celle permise par le protocole hospitalier, soit elle était beaucoup trop élevée au moment de rétablir la perfusion à la suite du retour à la normale de la fréquence cardiaque fœtale.

Interprétation des tracés de la fréquence cardiaque fœtale

Dans plus de 70 % des dossiers analysés, un retard s'est produit dans le diagnostic d'une fréquence cardiaque fœtale atypique ou anormale. Dans ces cas, les problèmes les plus courants étaient le défaut d'évaluer et de réagir à la gravité d'un tracé de monitorage fœtal électronique anormal, ou le défaut d'appliquer une électrode de cuir chevelu.

Présence auprès de la patiente

Parmi les problèmes propres aux médecins liés à la présence auprès de la patiente, notons les évaluations peu fréquentes ou irrégulières d'une patiente dont le tracé de fréquence cardiaque fœtale était atypique; le défaut de se présenter au chevet de la patiente après avoir été informé par une infirmière de préoccupations liées au tracé de la fréquence cardiaque fœtale; le fait de n'étudier que le tracé en cours, de sorte que des anomalies importantes dans les intervalles de temps précédents sont passées inaperçues; le fait de quitter le chevet de la patiente lorsque le tracé de la fréquence cardiaque fœtale était inquiétant; et le défaut d'évaluer fréquemment une patiente à risque élevé qui était suivie par un résident ou un médecin patron moins expérimenté.

Accouchement

Dans plus de la moitié des dossiers, les experts étaient d'avis que le médecin avait manqué d'accélérer l'accouchement, normalement à l'aide d'une césarienne, lorsqu'il était confronté à un tracé anormal de fréquence cardiaque fœtale.

Facteurs contributifs

Dans les cas où il s'est produit un retard avant de procéder à un accouchement par césarienne, la communication et des facteurs systémiques s'avéraient des facteurs contributifs, notamment :

  • la présence du médecin auprès d'une autre patiente
  • le délai de réponse, de la part du médecin, aux messages de téléavertisseur répétitifs
  • l'absence de préparation en vue de réagir à l'urgence que présentait la situation.

Très souvent, d'autres facteurs ont contribué au préjudice subi par le fœtus dans les autres dossiers analysés :

  • problèmes de communication entre les professionnels de la santé au sujet de :
    • tracés atypiques/anormaux de fréquence cardiaque fœtale
    • la posologie de la perfusion d'ocytocine
    • la fréquence des augmentations de la perfusion d'ocytocine
    • le transfert des soins
  • interprétation du tracé de la fréquence cardiaque fœtale par l'infirmière
    • surveillance inadéquate de la fréquence cardiaque fœtale
    • défaut de réagir à des changements de fréquence cardiaque fœtale inquiétants à la suite de l'administration de doses progressives d'ocytocine
  • problèmes systémiques
    • défaut de respecter les protocoles et les directives de l'hôpital en matière de déclenchement du travail
    • non disponibilité de ressources, p. ex., insuffisance de personnel pour surveiller une patiente à qui on avait administré de l'ocytocine.

Documentation

Les experts consultés ont déterminé que dans plusieurs cas la documentation consignée au dossier médical par les médecins et les infirmières était inadéquate. À titre d'exemples, ils ont relevé une documentation incomplète de l'accouchement et le défaut de documenter l'heure à laquelle les notes ont été inscrites. Les experts ont ajouté que l'indication de la posologie en milliunités par minute est plus précise, mais que lorsque le débit d'ocytocine est précisé en mL/min., la concentration de la perfusion doit également être indiquée. 

Exemple de cas

Une femme est admise pour un déclenchement du travail à 37 semaines et 5 jours en raison d'un oligohydramnios et d'un résultat atypique à un examen de réactivité fœtale. À la suite de l'administration de deux doses de dinoprostone, une perfusion d'ocytocine est amorcée. Le monitorage fœtal électronique demeure normal à 145 bpm.

Une heure plus tard, le médecin procède à une rupture artificielle des membranes et, à la suite de l'écoulement de liquide amniotique clair, il met en place une électrode de cuir chevelu. Cinq heures après l'admission, une épidurale est installée. Au cours des 30 minutes suivantes, le tracé de fréquence cardiaque fœtale révèle une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque et des décélérations tardives répétées. Une heure plus tard, l'infirmière constate une augmentation du tonus utérin ainsi qu'une difficulté chez la mère à se détendre entre les contractions; toutefois, l'infirmière ne donne pas suite à ses observations, continuant plutôt à augmenter le débit de la perfusion d'ocytocine.

Huit heures après l'admission, l'infirmière constate trois décélérations tardives, une variabilité minime et une tachycardie fœtale. Elle informe le médecin, qui étudie à distance le tracé de monitorage fœtal électronique, sans toutefois évaluer la patiente en personne. La perfusion d'ocytocine continue d'être augmentée.

Neuf heures après l'admission, le médecin se présente au chevet de la patiente et constate une variabilité minime persistante sur le tracé de la fréquence cardiaque fœtale. Le col utérin de la patiente est complètement dilaté et on lui demande de commencer à pousser. Le moniteur révèle des décélérations tardives qui s'aggravent progressivement; le médecin n'est pas informé. La perfusion d'ocytocine continue d'être augmentée. Deux heures plus tard, un bébé flasque naît spontanément; des mesures vigoureuses de réanimation s'avèrent nécessaires. Des convulsions et une défaillance multisystémique ne tardent pas à se manifester, et le bébé décède deux jours plus tard. L'autopsie démontre des changements hypoxiques ischémiques graves au cerveau.

Une action en justice est intentée, alléguant que le médecin a manqué de donner suite au tracé anormal de fréquence cardiaque fœtale et de procéder à une césarienne plus tôt.

Les experts étaient d'avis que le médecin et l'infirmière avaient manqué d'intervenir en temps opportun et qu'un accouchement par césarienne aurait dû être pratiqué quatre heures plus tôt. Les experts de la défense qui ont analysé ce cas ont conclu que le résultat défavorable aurait pu être évité si le médecin avait évalué la patiente en personne lorsque l'infirmière a exprimé ses préoccupations, au lieu d'étudier à distance le tracé de monitorage fœtal électronique.

En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM et l'hôpital ont choisi de régler le dossier au nom du médecin membre et de l'infirmière en concluant une transaction avec les parents du bébé.

Gestion des risques du déclenchement du travail – Points à retenir

Les stratégies de gestion des risques suivantes se fondent sur les opinions des experts à l'égard des dossiers analysés :

  • discutez avec la patiente de l'indication pour le déclenchement ainsi que des risques et avantages;
  • documentez la discussion en vue d'obtenir un consentement éclairé;
  • tenez compte de l'expérience des autres professionnels de la santé (p. ex., infirmières, résidents) qui surveillent les patientes en obstétrique à qui on a administré de l'ocytocine;
  • envisagez d'appliquer une électrode de cuir chevelu si le monitorage externe est problématique ou difficile à interpréter;
  • en présence d'un tracé anormal, passez en revue la situation clinique et déterminez s'il est nécessaire de procéder à des investigations supplémentaires ou à l'accouchement;
  • évaluez la disponibilité des ressources pour surveiller adéquatement la patiente et réagir à une situation d'urgence. Anticipez et, lorsque la chose est indiquée, procédez à une césarienne d'urgence en temps opportun;
  • communiquez de façon efficace avec les autres professionnels de la santé
    (p. ex., en songeant à utiliser un outil de communication structurée2).
  • assurez une documentation claire et complète de l'accouchement dans le dossier médical;
  • lorsqu'un événement indésirable se produit, discutez des circonstances et des résultats avec la patiente et sa famille.

De plus, des protocoles clairs sur le déclenchement du travail et l'administration d'ocytocine doivent être en place dans l'établissement et tous les membres du personnel doivent les connaître. Des révisions périodiques aux fins de l'assurance de la qualité sont recommandées.

Les membres qui ont des questions liées à ce sujet, ou qui ont besoin d'aide avec une plainte, une action en justice ou une menace, ne doivent pas hésiter à communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils en matière de gestion des risques. Ses médecins-conseils, qui possèdent une longue expérience médico-légale, sont disponibles pour orienter et appuyer les membres confrontés à des problèmes médico-légaux.
 

 

Références

  1. L'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada [Internet]. Liste de médicaments de niveau d'alerte élevé de l'ISMP. © ISMP 2012. Document publié en anglais au : http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf. Consulté en ligne le 27 septembre 2012.
  2. Bien que l'ACPM ne recommande pas d'outil ou de méthode de communication structurée en particulier, elle encourage leur utilisation.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.