Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Le cannabis à des fins médicales : ce que les médecins canadiens devraient prendre en considération

Publié initialement en mai 2014/révisé en avril 2019
W14-005-E

Le cadre juridique s’appliquant au cannabis à des fins médicales, y compris le rôle des professionnels de la santé, demeure essentiellement le même depuis la légalisation du cannabis à des fins récréatives. Le Règlement sur le cannabis 1 a remplacé l’ancien Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales, dont il a conservé plusieurs dispositions. Les changements ont touché, entre autres, l’accès des patients au cannabis, la gamme de produits du cannabis autorisés à des fins médicales et les limites de possession, qui sont différentes des limites applicables à la consommation récréative.

Presque tous les organismes de réglementation de la médecine (Collèges) du Canada ont mis en œuvre des politiques sur le cannabis à des fins médicales. Les politiques des Collèges reflètent les préoccupations qui ont été exprimées par certains membres de la communauté médicale. Parmi ces préoccupations, signalons l’absence de preuve scientifique sur les avantages du cannabis à des fins médicales, ainsi que le rôle difficile que cela exige des médecins et d’autres professionnels de la santé à qui un patient demande d’obtenir du cannabis à des fins médicales.

Le Règlement

En vertu du Règlement sur le cannabis, les patients peuvent avoir accès à du cannabis séché ou à des quantités équivalentes sous forme non séchée. Bien que les patients puissent avoir accès à diverses formes de cannabis, le Règlement continue d’exiger des professionnels de la santé qu’ils indiquent dans le document médical la quantité quotidienne de cannabis séché, en grammes, qu’ils autorisent pour un patient donné. Le titulaire de permis qui vend ou fournit du cannabis sous une forme autre que séché détermine la quantité de ces produits qui équivaut à la quantité de cannabis séché indiquée par le médecin.2

Le Règlement sur le cannabis vise à traiter le cannabis comme toute autre substance psychoactive utilisée à des fins médicales. En vertu du Règlement, un patient doit consulter un praticien de la santé autorisé, à savoir un médecin ou une infirmière praticienne, en vue d’obtenir un document médical signé3 Pour obtenir du cannabis, le patient doit ensuite :

  • soumettre ce document directement à un producteur commercial autorisé;
  • s’inscrire auprès de Santé Canada afin de produire une quantité limitée de cannabis à ses propres fins médicales;
  • désigner quelqu’un d’autre qui produira le cannabis pour lui;
  • acheter le cannabis aux points de vente au détail provinciaux ou territoriaux autorisés ou sur les plateformes de vente en ligne (sous réserve des limites d’âge provinciales ou territoriales).

Des dispositions peuvent également être prises pour que le patient obtienne le cannabis à des fins médicales par l’intermédiaire du praticien de la santé qui a signé le document médical et qui aura reçu le cannabis d’un producteur ou d’un fournisseur autorisé. Le règlement impose des limites sur la quantité totale de cannabis qui peut être envoyée en une seule fois. Les médecins doivent cependant savoir que de nombreux Collèges interdisent ou découragent fortement de préparer ou de fournir du cannabis à des fins médicales ou d’en accepter la livraison (p. ex. en Colombie-Britannique, Alberta, Terre-Neuve-et-Labrador, Saskatchewan, Île-du-Prince-Édouard, ainsi qu’au Québec, Manitoba et Yukon). Les médecins devraient consulter le Collège de leur province ou territoire avant d’accepter tout transfert de cannabis d’un producteur ou d’un fournisseur autorisé.

Dans les cas où les patients s’inscrivent afin de produire du cannabis à leurs propres fins médicales ou afin qu’une personne désignée le fasse pour eux, Santé Canada déterminera le nombre maximal de plants de cannabis qu’un patient a le droit de détenir pour chacune des périodes de production. Pour y parvenir, Santé Canada utilisera une formule fondée sur la quantité quotidienne de cannabis séché indiquée dans le document médical et sur le rendement moyen d’un plant en fonction de certaines conditions de production (p. ex. à l’intérieur ou à l’extérieur).

Les politiques des organismes de réglementation de la médecine

En plus de se familiariser avec le Règlement sur le cannabis, les médecins doivent connaître les lignes directrices et politiques applicables de leur Collège et s’y conformer. Ils doivent également se conformer aux règles de leur province ou territoire quant à la facturation pour les documents médicaux requis aux fins de l’utilisation du cannabis.

Les directives et politiques publiées jusqu’à présent par la plupart des Collèges affirment clairement que plus d’informations sont nécessaires sur les risques médicaux et les avantages thérapeutiques du cannabis. La plupart des Collèges suggèrent que les médecins ne doivent signer le document médical que lorsqu’ils disposent des connaissances cliniques nécessaires pour participer à une discussion entourant le consentement qui soit appropriée pour le patient.

Les directives du Collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique intitulées Practice Standard on Cannabis for Medical Purposes [PDF] (avril 2019) stipulent que les médecins qui remplissent un document médical doivent documenter au dossier médical que des traitements conventionnels ont été tentés sans succès. Le Collège exige par ailleurs que les médecins évaluent le risque d’accoutumance à l’aide d’un outil normalisé d’évaluation de ce risque et qu’il conserve une copie de cette évaluation dans le dossier médical. Les médecins doivent également « revoir l’information du patient dans PharmaNet avant d’autoriser l’utilisation de cannabis à des fins médicales, ou lorsqu’ils réévaluent un patient recevant déjà du cannabis à des fins médicales ».

Le Collège des médecins et chirurgiens de l’Alberta (CPSA) a publié des recommandations intitulées « Standard of Practice on Cannabis for Medical Purposes » sur le cannabis à des fins médicales (avril 2014) qui stipulent que les médecins qui décident de remplir un document médical doivent s’inscrire auprès du Collège et lui fournir une copie du document médical au plus tard une semaine après l’avoir rempli. Après stabilisation de la posologie, le patient doit être évalué en personne au moins tous les trois mois.

Le Conseil médical du Yukon a publié des recommandations intitulées Standard of Practice on Marijuana for Medical Purposes [PDF] (septembre 2018) qui exigent également que les médecins qui décident de remplir un document médical s’inscrivent en tant qu’autorisateur auprès du Collège. Les médecins ne sont tenus de fournir une copie du document médical au Collège que si celui-ci en fait la demande. Les patients doivent également être suivis tous les trois mois après stabilisation de la posologie.

Les médecins qui exercent dans les Territoires du Nord-Ouest ou au Nunavut devraient surveiller la publication de nouvelles informations ou politiques par leur organisme de réglementation de la médecine respectif ou encore communiquer directement avec eux pour s’informer des pratiques particulières à mettre en œuvre pour fournir un document médical en vertu du Règlement sur le cannabis.

Les dispositions réglementaires (Regulatory Bylaws) [PDF], du Collège des médecins et chirurgiens de la Saskatchewan, révisées en février 2019, obligent les médecins à obtenir des patients un accord signé faisant état en détail des obligations de ces derniers, notamment l’usage du cannabis tel qu’indiqué et le fait de ne pas le donner ou le vendre à quiconque. Les médecins doivent également conserver dans un dossier distinct disponible pour vérification par le Collège le nom des patients, les quantités autorisées de cannabis et la durée de cette autorisation, les pathologies en cause et les informations sur le producteur commercial autorisé (s’il est connu) pour tous les patients concernés.

Le Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba a un règlement intitulé « Standards of Practice of Medicine » [PDF] (mis à jour en janvier 2019) qui stipule que le médecin doit être le médecin traitant du patient ayant un problème de santé pour lequel le cannabis est autorisé. Les médecins doivent par ailleurs tenir une liste distincte de toutes les autorisations accordées et veiller à ce que cette liste puisse être consultée par le Collège dans le cadre de ses inspections.

L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario a publié un énoncé intitulé « Policy on Cannabis for Medical Purposes » en janvier 2019 qui précise que les médecins doivent évaluer toutes les preuves pertinentes à l’appui de l’utilisation du cannabis par rapport aux autres choix de traitement offerts. Le document précise aussi que le médecin ne pas signer de document médical pour du cannabis aux patients âgés de moins de 25 ans, à moins que toutes les autres options de traitement conventionnel n’aient été essayées et n’aient réussi à soulager leurs symptômes. Les médecins doivent aussi informer les patients des risques importants et des avantages du cannabis séché. L’Ordre recommande aux médecins qui envisagent de signer un document médical autorisant l’utilisation du cannabis de faire signer au préalable par leurs patients une entente au traitement sous forme écrite.

Alors que le Collège des médecins du Québec permettait auparavant aux médecins de fournir aux patients un document autorisant l’accès à du cannabis médical uniquement dans le cadre d’un projet de recherche reconnu, il a depuis supprimé cette exigence. Les médecins peuvent maintenant remplir un document permettant l’accès à du cannabis à des fins médicales hors du cadre d’un projet de recherche, pourvu qu’ils respectent les Directives du CMQ [PDF]  (septembre 2018). Parmi ces conditions, le médecin doit s’assurer que la réponse du patient aux traitements usuels s’est avérée non concluante avant d’autoriser l’usage du cannabis, et noter au dossier les traitements tentés antérieurement et jugés inefficaces par le patient. Le médecin doit tenir un registre des patients pour lesquels il a rédigé une ordonnance de cannabis.

Au Nouveau-Brunswick, les « Directives sur la marihuana à des fins médicales », publiées par le Collège en septembre 2017, exigent que les médecins fassent l’évaluation du patient en personne. Le traitement doit être initié selon le plus faible dosage possible et l’ordonnance initiale devrait avoir une durée ne dépassant pas trois mois. Le médecin doit effectuer le suivi régulier du patient aussi longtemps que ce dernier suivra ce traitement.

Le Collège des médecins et chirurgiens de Nouvelle-Écosse a publié le document « Professional Standards Regarding the Authorization of Marijuana for Medical Purposes » [PDF] en décembre 2019 qui indique que les médecins peuvent autoriser l’utilisation de cannabis uniquement à des fins médicales et lorsqu’ils sont en contact personnel direct avec le patient dans le cadre d’une relation entre le patient et son médecin. Les médecins doivent également assurer un suivi continu de la réaction du patient au cannabis médical.

La politique du Collège des médecins et chirurgiens de l’Île-du-Prince-Édouard intitulée « Policy on Prescribing of Medical Marijuana » [PDF] (novembre 2016) stipule que tout médecin qui envisage de fournir un document médical à un patient doit d’abord s’informer des positions de l’ACPM et de l’AMC sur le sujet (Énoncé de l’AMC – Autorisation d’usage de la marijuana à des fins médicales [PDF]). Le Collège affirme également que les médecins ne peuvent pas fournir le document médical par le biais de services de télésanté. Par ailleurs, les médecins doivent obtenir un consentement par écrit du patient avant d’informer le Collège du nom du patient et d’autres informations détaillées pertinentes (un formulaire type [PDF] est fourni par le Collège), et doivent informer les patients que ces renseignements seront fournis au Collège, qui signalera toute irrégularité au médecin signant le formulaire et aux autorités légales.

Le Collège des médecins et chirurgiens de Terre-Neuve-et-Labrador (CPSNL) a publié la directive « Advisory and Interim Guideline - Medical Marihuana » en mars 2014 qui souligne huit conditions à respecter avant qu’un médecin ne puisse envisager de remplir le document médical. À l’instar du Collège en Colombie-Britannique, le CPSNL exige que le médecin évalue le risque d’accoutumance d’un patient à l’aide d’un outil normalisé d’évaluation de ce risque et qu’il conserve un exemplaire de l’évaluation dans le dossier médical du patient. Le médecin est également tenu d’établir un protocole individuel par écrit en vue d’effectuer des évaluations périodiques des patients qui reçoivent du cannabis et ne peut remplir le document médical qu’à la condition d’être le principal médecin traitant de ces patients.

Le site Web de Santé Canada offre davantage de renseignements aux praticiens de la santé sur l’usage du cannabis à des fins médicales.

Document d’orientation pour les médecins de famille

En septembre 2014, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) a publié un document d’orientation préliminaire [PDF] pour les médecins de famille qui autorisent le cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété. Parmi les recommandations du Collège, il est à noter que l’autorisation doit être envisagée exclusivement pour les patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire aux traitements classiques et non pour le traitement de l’anxiété ou l’insomnie. Le cannabis séché ne convient pas non plus aux patients de moins de 25 ans. Le CMFC souligne également qu’il est essentiel que, s’il n’est pas le médecin principal du patient, le médecin qui autorise l’accès au cannabis communique régulièrement avec le médecin de famille. Par ailleurs, le Collège recommande aux médecins de préciser le pourcentage de THC sur le document médical. Le CMFC affirme également que les médecins doivent suivre les règlements et les lignes directrices de l’organisme de réglementation médicale (Collège) de leur province.

Le site Web du CMFC fournit une liste de ressources, sur le cannabis à l’intention des médecins de famille, y compris un document intitulé « Lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne » (février 2018).

Autres considérations

Le Règlement sur le cannabis stipule que les titulaires d’une licence de vente ont l’obligation de fournir à un Collège qui en ferait la demande tout renseignement factuel ayant été obtenu à l’égard d’un professionnel de la santé. Le Règlement oblige également le ministre de la Santé à signaler un médecin à son Collège s’il a des motifs raisonnables de croire que ce médecin a enfreint une règle de conduite de son Collège, le Règlement sur les stupéfiants ou le Règlement sur le cannabis (ou l’ancien Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales), ou si le médecin a été reconnu coupable d’une infraction désignée en vertu de la Loi sur le cannabis ou d’une infraction mettant en cause le cannabis.

Bien que des particuliers puissent maintenant s’inscrire auprès de Santé Canada afin de produire du cannabis à leurs propres fins médicales ou afin qu’une personne désignée le fasse pour eux, le Règlement stipule que seuls les titulaires d’une licence de vente peuvent vendre du cannabis à des fins médicales. Pour un médecin, fournir du cannabis à un patient est différent d’accepter de l’aider à en recevoir, tel que précisé plus haut. Les fournisseurs ou producteurs de cannabis à des fins médicales doivent détenir une autorisation et satisfaire des exigences strictes en matière de contrôle de la qualité, d’innocuité et de sécurité d’emploi.

Certains Collèges, notamment en Alberta, au Yukon, au Manitoba, en Saskatchewan et à Terre-Neuve-et-Labrador, interdisent expressément aux médecins de faire une demande pour devenir des producteurs autorisés ou d’avoir des intérêts économiques dans les affaires d’un producteur autorisé. Bien qu’au Québec rien n’interdise aux médecins d’être des producteurs autorisés, ils sont tenus d’informer le patient de tout intérêt financier qu’ils ont dans les affaires d’un producteur autorisé de cannabis. Les médecins dans d’autres provinces ou territoires qui envisagent de devenir producteur ou fournisseur autorisé doivent notamment tenir compte du fait que remplir un document médical pour permettre à des patients d’obtenir du cannabis à des fins médicales tout en étant producteur ou fournisseur autorisé, risque de donner l’impression qu’ils se trouvent dans une situation de conflit d’intérêts. On encourage les médecins à demander des conseils juridiques sur cette question et, au besoin, à communiquer avec le Collège pour confirmer leur position.

Les médecins et les pharmaciens doivent garder en tête l’importance d’avoir les connaissances cliniques nécessaires pour discuter avec leurs patients de l’usage du cannabis à des fins médicales. Ils doivent également documenter toutes les discussions préalables à l’obtention du consentement dans les dossiers médicaux des patients. Les médecins ne doivent pas se sentir obligés de remplir un document médical pour du cannabis à des fins médicales s’ils ne connaissent pas son utilisation thérapeutique ou s’ils estiment qu’il est inapproprié d’un point de vue médical. Les médecins qui décident de remplir un document médical doivent se fonder sur un solide jugement médical et se conformer aux directives ou politiques de leur Collège sur le sujet. Les membres peuvent également communiquer avec l’ACPM pour obtenir des conseils.

Suggestions de lecture


Références

  1. Règlement sur le cannabis, (DORS/2018-144), art. 264-353.
  2. La Loi sur le cannabis contient un tableau (annexe 3) pour aider les titulaires de licence dans ce processus de conversion en fournissant des équivalences entre divers produits du cannabis et 1 gramme de cannabis séché.
  3. Un échantillon est disponible auprès de Santé Canada à l’adresse suivante : https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-medication/cannabis/information-medical-practitioners.html.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.