Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Aspects médico-légaux de la prestation de soins en santé mentale

Publié initialement en décembre 2014
P1405-1-F

La prévalence et l'incidence des problèmes de santé mentale font l'objet de beaucoup d'attention. Les omnipraticiens, les psychiatres et les autres professionnels de la santé jouent un rôle important dans la prestation de soins aux patients atteints de problèmes de santé mentale. Il arrive souvent que ce domaine de la médecine et le droit s'entrecroisent : aussi, les médecins doivent-ils être conscients des mesures à prendre pour gérer les risques qui y sont associés.

L'expérience de l'ACPM

Dans le cadre d'une analyse de ses dossiers médico-légaux liés à des actions en justice et à des plaintes déposées aux organismes de réglementation de la médecine (Collèges), conclus entre 2009 et 2013, l'ACPM a dénombré 1 308 dossiers où le patient présentait un problème de santé mentale. Les genres de travail les plus souvent en cause étaient la psychiatrie (47 %) et la médecine familiale (42 %). Les problèmes médicaux les plus fréquents étaient les troubles de l'humeur, les névroses, les troubles liés au stress et les troubles somatoformes, ainsi que les troubles dus à la consommation de substances telles l'alcool, les opioïdes et la cocaïne.

Les problèmes cliniques les plus fréquents en ce qui a trait aux soins prodigués étaient la documentation (31 %), la communication avec le patient (15 %) et l'évaluation du patient (14 %). Viennent ensuite les problèmes de médication tels la gestion de la pharmacothérapie du patient et les pratiques de prescription du médecin, ainsi que les problèmes de conduite tels la transgression des limites, les actions inappropriées et l'inconduite professionnelle.

Soins compétents

Les médecins qui prodiguent des soins aux patients atteints de problèmes de santé mentale doivent posséder les connaissances et les compétences cliniques nécessaires à la prestation appropriée des soins, c'est à dire pour : dépister et détecter la maladie mentale; commencer, surveiller ou cesser le traitement, le cas échéant; fournir de brèves interventions motivationnelles; appuyer la prise en charge personnelle, le cas échéant; et établir des liens avec les autres partenaires de soins1.

Soins interprofessionnels

Les patients sont davantage susceptibles de consulter leur médecin de famille au sujet d'un problème de santé mentale que tout autre professionnel de la santé. Or, on ne peut s'attendre à ce qu'un seul intervenant ait les connaissances et les compétences voulues pour dispenser tous les soins requis par les patients. Lorsque les soins sont prodigués selon une approche interprofessionnelle, les rôles de tous les professionnels de la santé devraient être clairement définis, coordonnés et complémentaires, et tenir compte des besoins changeants des patients. Les patients doivent participer activement à leurs soins et bien comprendre que l'omnipraticien, le psychiatre et les autres professionnels continueront à participer aux soins. Le patient, ou sa famille, doit savoir en tout temps avec qui communiquer lorsque survient un problème particulier2.

Idéalement, les psychiatres et les autres professionnels de la santé reconnaissent et renforcent les soins prodigués par les médecins de famille. Tous les médecins devraient communiquer entre eux, ainsi qu'avec les autres professionnels de la santé, en temps opportun et de façon appropriée. Cela peut signifier l'intégration des plans de soins de santé mentale des psychiatres à ceux des omnipraticiens ou des autres professionnels ainsi que la coordination de toutes les activités cliniques pour le bien du patient3.

Lorsque les médecins collaborent avec d'autres professionnels de la santé mentale, ils devraient tenir compte des éléments suivants4 :

  • la communication efficace, notamment l'échange d'information claire, en temps opportun, entre eux, ainsi qu'avec d'autres professionnels de la santé, les patients et les familles
  • la consultation entre les autres médecins et les professionnels de la santé mentale, que ce soit en milieu de soins de première ligne, dans un établissement de soins de santé mentale, dans un cabinet de psychiatre ou par téléphone
  • la coordination des plans de soins, y compris les plans de surveillance et de congés, et des activités cliniques permettant d'éviter le chevauchement et de diriger les patients vers les ressources ou les programmes appropriés
  • l'intégration des activités telle la planification et la prise de décisions en matière de soins interprofessionnels, les soins étant partagés selon les compétences respectives et la disponibilité des participants.

Évaluation du patient et diagnostic

Il est important d'effectuer une évaluation adéquate et efficace des patients atteints de problèmes de santé mentale. Cela peut nécessiter l'obtention de renseignements accessoires auprès de la famille du patient, le cas échéant. Pour contribuer à l'établissement d'un diagnostic, le médecin voudra peut-être consulter les outils de dépistage appropriés en santé mentale, par exemple pour la dépression, les troubles d'anxiété, le trouble bipolaire et le risque de suicide. Puisqu'un problème de santé mentale peut évoluer rapidement, une réévaluation appropriée en temps opportun peut s'avérer nécessaire.

Prescription appropriée

Le recours aux médicaments psychotropes est à la hausse et les médecins doivent donc demeurer vigilants. Cela est particulièrement important en cas de prescription de médicaments pour un usage non conforme ou pour des enfants, des adolescents et des personnes âgées. En tout temps, une discussion en vue d'obtenir le consentement doit avoir lieu et être documentée dans le dossier médical du patient. Par ailleurs, les patients qui prennent des médicaments doivent faire l'objet d'une surveillance de la part des médecins et des autres professionnels de la santé.

Transferts des soins

Les transferts des soins étant associés à un degré considérable de risque, ils nécessitent la transmission d'informations pertinentes et exactes pour favoriser la sécurité du patient et la continuité des soins. Dans le cas de soins prodigués à des patients atteints de problèmes de santé mentale en milieu hospitalier, il est important de tenir compte de l'interaction entre les urgentologues et les psychiatres, ainsi qu'entre les psychiatres travaillant de jour et de nuit, notamment en ce qui concerne les transferts des soins. Les médecins devraient suivre les protocoles de l'établissement en ce qui a trait aux transferts, y compris lors du transfert des soins pour consultation, ainsi qu'aux responsabilités à l'égard de la surveillance du patient, du traitement et du congé. Enfin, les transferts doivent être documentés dans le dossier médical.

Une communication claire et efficace entre les professionnels de la santé est aussi essentielle à la sécurité des transferts des soins en milieu communautaire. Lorsque de nombreux médecins et autres professionnels de la santé prodiguent des soins aux patients atteints de problèmes de santé mentale, les professionnels devraient confirmer que la raison du transfert des soins est claire pour toutes les personnes participant aux soins (par exemple, l'omnipraticien et le psychiatre). Les médecins et les autres professionnels devraient aussi vérifier que les rôles et responsabilités de chaque intervenant sont clairs pour le patient, sa famille et les autres membres de l'équipe.

Consentement, vie privée et autres considérations

Les médecins sont toujours tenus d'obtenir un consentement avant d'administrer un traitement non urgent. Le consentement doit être accordé librement, le patient doit être apte à consentir et il doit avoir été informé correctement par ses médecins. Un patient jugé inapte en raison de maladie mentale peut tout de même être suffisamment apte pour donner un consentement valide à un traitement médical. Tout dépend de son aptitude à apprécier adéquatement la nature du problème, le traitement proposé, les effets escomptés, les solutions de rechange et les conséquences possibles d'un refus du traitement. Les lois applicables dans la plupart des provinces et des territoires permettent d'obtenir un consentement au nom d'autrui lorsque le patient ne peut accorder un consentement valide en raison d'immaturité ou d'inaptitude. Enfin, le facteur déterminant de l'aptitude d'un enfant à accorder ou à refuser son consentement consiste à savoir si son développement physique, mental et émotionnel lui permet de bien comprendre la nature du traitement proposé ainsi que les conséquences de recevoir ou de ne pas recevoir ce traitement. Au Québec, un jeune qui est apte et âgé de 14 ans et plus peut accorder son consentement aux soins. Les médecins devraient connaître les lois applicables dans leur province ou territoire.

Sur le plan de la vie privée, les médecins sont très conscients de l'importance critique de la confidentialité et de la protection des renseignements des patients. Cela est tout aussi important lorsqu'il s'agit de renseignements sur la santé mentale, et particulièrement pertinent en raison de la stigmatisation qui peut être associée à de tels problèmes.

En termes de divulgation à des tiers de renseignements sur la santé mentale d'un patient, il existe des circonstances où les devoirs du médecin envers la société l'emportent sur ses obligations de confidentialité et justifient la divulgation volontaire de renseignements sur un patient à l'autorité compétente. Pour déterminer s'il y a lieu de divulguer des renseignements au sujet d'un patient sans son consentement, il faut considérer les facteurs suivants qui permettent de déterminer si la situation met clairement en danger une personne ou un groupe de personnes, risque de causer des lésions graves ou d'entraîner la mort et représente un danger imminent. Les médecins devraient connaître les lois et règlements applicables en matière de confidentialité et de protection de la vie privée. Les médecins peuvent communiquer avec l'ACPM pour obtenir des conseils sur ces questions.

Télépsychiatrie

Grâce à l'évolution de la télémédecine, de plus en plus de patients accèdent à des services de santé mentale par le biais de la vidéoconférence interactive ou de la télépsychiatrie. Les médecins qui prodiguent des services de télépsychiatrie doivent être conscients des principaux enjeux réglementaires, administratifs et cliniques associés à cette forme de prestation de soins5. Ces enjeux comprennent les questions liées à l'octroi du permis, aux titres professionnels et à la compétence provinciale ou territoriale; les directives ou les politiques applicables du Collège; et les normes associées aux systèmes de vidéoconférence. Les médecins devraient suivre tout protocole ou toute procédure établie relative à chacun des services de télépsychiatrie offerts. Au moment de diriger un patient en télépsychiatrie, il y a lieu d'obtenir un consentement à ce mode de prestation des soins et de le documenter dans le dossier médical. De plus, les médecins devraient prêter attention à leurs styles de communication et à leurs interactions lorsqu'ils utilisent cette forme de prestation des soins. Les questions d'évaluation du patient, de diagnostic et de planification des soins demeurent tout aussi importantes dans le cadre des vidéoconférences interactives que des rencontres en personne.

Conseils en matière de gestion des risques

L'ACPM suggère à tous les médecins qui prodiguent des soins à des patients atteints de problèmes de santé mentale de tenir compte des conseils suivants en matière de gestion des risques :

  • Déterminer s'il y a lieu d'évaluer le patient avant de prendre des décisions de traitement ou de prescrire des médicaments.
  • Obtenir une anamnèse complète qui comprend les facteurs de risque (p. ex., médicaments, évaluation du risque de suicide), les antécédents familiaux et les renseignements accessoires (p. ex., dossiers médicaux, discussion avec la famille) afin d'effectuer une évaluation exhaustive du patient. Une évaluation incomplète peut contribuer à la sous-estimation du risque de danger pour lui-même ou pour les autres, et à la prescription ou la réduction inappropriée des médicaments.
  • Obtenir un consentement éclairé pour tout traitement non urgent, y compris l'utilisation d'une voie de communication électronique pour prodiguer des soins, telle la télépsychiatrie.
  • Documenter de façon exhaustive et claire au moment de la rencontre avec le patient. Le cas échéant, la documentation devrait préciser un diagnostic clair et un plan de traitement. La justification de tout changement apporté au régime médicamenteux du patient devrait être consignée dans le dossier pharmaceutique.
  • Communiquer au patient, et le cas échéant à sa famille, tout changement relatif au traitement ou tout effet secondaire ou réaction indésirable possible aux médicaments sur ordonnance.
  • Communiquer ouvertement avec le patient et sa famille en faisant preuve de délicatesse, de respect et de professionnalisme.



Références

  1. Collège des médecins de famille du Canada, Association des psychiatres du Canada, « L'évolution des soins de santé mentale en collaboration au Canada : Une vision d'avenir partagée » – La revue canadienne de psychiatrie (2011) vol. 56, no 5.
  2. Association des psychiatres du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, « Les soins de santé mentale partagés au Canada : État actuel, commentaires et recommandations », décembre 2000. Consulté le 7 octobre, 2014.
    http://cfpc.ca/uploadedFiles/Resources/Resource_Items/Health_Professionals/sharedmentalcare_fr.pdf
  3. Collège des médecins de famille du Canada, Association des psychiatres du Canada, « L'évolution des soins de santé mentale en collaboration au Canada : Une vision d'avenir partagée », La revue canadienne de psychiatrie (2011) vol. 56, no 5.
  4. Ibid.
  5. Shore, Jay H., « Telepsychiatry: Videoconferencing in the delivery of psychiatric care, » American Journal of Psychiatry (2013) vol. 170, no 3. Consulté le 7 octobre 2014.
    http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1655117

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