Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale : les risques médico-légaux

Publié initialement en septembre 2014
P1403-6-F

La surveillance fœtale, en périodes ante et intrapartum, consiste à vérifier le bien-être du fœtus et à déceler la détresse fœtale, ainsi qu'à déterminer la nécessité de procéder à une intervention plus poussée ou à l'accouchement. La détermination des risques associés à la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale (FCF) pourrait permettre de réduire le nombre de résultats périnataux défavorables, ainsi que les problèmes médico-légaux, chez les médecins qui prodiguent des soins en périodes ante et intrapartum.

Une analyse des dossiers de l'ACPM associés à la surveillance de la fréquence fœtale, et ouverts entre 2002 et 2013, a révélé 199 instances de problèmes médico-légaux; de ce nombre, 162 dossiers sont conclus. Les actions en justice (82 %) représentaient la majorité des dossiers, suivies de plaintes (15 %) auprès des organismes de réglementation (Collèges), puis de plaintes intrahospitalières (2 %) et d'une enquête du coroner (1 %). Dans 73 % des dossiers, le résultat s'est révélé défavorable pour le médecin membre. La répartition des dossiers selon le genre de travail des médecins s'établit comme suit : des obstétriciens dans 63 % des instances et des omnipraticiens dans 31 %. D'autres médecins, des pédiatres, des résidents et des anesthésiologistes, ont également fait face à de tels problèmes.

Les dossiers ont été regroupés en fonction de la période ante ou intrapartum, ce qui a permis de présenter séparément les problèmes associés à la surveillance de la FCF pour chacune de ces périodes; dans 4 % des dossiers, des problèmes étaient décelés au cours des deux périodes. Les problèmes communs à l'égard de l'évaluation, de l'interprétation et de la prise en charge sont présentés ci-dessous pour chacune de ces périodes.

Période antepartum

Les problèmes relevés au cours de la période antepartum, où des soins sont prodigués avant le début du travail, représentent 14 % des dossiers. Dans la plupart de ces dossiers, il s'agit de bébés mort-nés. La majorité des mères ont eu une grossesse à terme ou prolongée.

Évaluation et interprétation

Deux problèmes principaux ont été décelés à l'étape de l'évaluation. Le premier était le défaut ou le retard d'exécution de tests diagnostiques précis, en particulier un examen de réactivité fœtale (ERF) ou un profil biophysique lorsque des facteurs de risque associés à des résultats périnataux défavorables avaient été déterminés. Les facteurs de risque importants incluaient l'hypertension gravidique, le retard de croissance intra-utérine (RCIU), la grossesse prolongée et la diminution des mouvements fœtaux. Le second problème portait sur le fait que l'ERF n'avait pas été prolongé ou répété lorsque les résultats étaient anormaux ou atypiques ou lorsqu'un facteur de risque avait été déterminé.

Dans certains dossiers, l'ERF a été interprété à tort comme étant normal. Dans d'autres, la mère avait signalé la diminution des mouvements fœtaux. Les exemples de cas suivants démontrent ce qui peut survenir lorsque des examens sont mal interprétés.

Exemple de cas : Mauvaise interprétation d'un examen de réactivité fœtale

Une patiente enceinte de 38 semaines, primipare et atteinte d'obésité morbide se présente à l'unité de grossesse à risque parce qu'elle a remarqué une diminution des mouvements fœtaux depuis 24 heures. C'est la deuxième fois qu'elle vient à l'hôpital en trois jours. On effectue un examen de réactivité fœtale qui est interprété comme étant normal. L'obstétricien de garde rassure la patiente et lui demande de faire le suivi avec son obstétricien lors de son prochain rendez-vous dans quatre jours. Lors de ce rendez-vous, on ne perçoit pas de FCF et l'échographie confirme la mortalité intra-utérine. La patiente est hospitalisée pour l'induction du travail.

Une plainte est déposée au Collège et le comité émet une mise en garde à l'obstétricien pour avoir interprété l'ERF comme étant normal. Les membres du comité, avec l'appui d'un expert, ont déclaré que l'obstétricien aurait dû poursuivre l'ERF jusqu'à ce qu'il observe une amélioration ou effectuer un profil biophysique.
 

Prise en charge

Les examens prénataux du fœtus laissaient supposer que des interventions supplémentaires seraient requises. Dans plusieurs de ces dossiers, les experts étaient d'avis que les patientes auraient dû être hospitalisées, dirigées vers un spécialiste ou transférées dans une unité de grossesse à risque ou un établissement de soins tertiaires. Toutefois, dans d'autres dossiers, on aurait dû déclencher ou accélérer l'accouchement.

Période intrapartum

Les problèmes relevés au cours de la période intrapartum, où des soins sont prodigués pendant le travail et l'accouchement, représentaient 82 % des dossiers analysés. La majorité des bébés avait subi des résultats cliniques catastrophiques (p. ex., quadriplégie spastique, troubles du développement). La plupart des mères avaient eu une grossesse à terme. Tous les dossiers associés au déclenchement ou à l'accélération du travail ont été exclus, puisqu'ils avaient déjà été traités dans l'article « Gestion des risques du déclenchement du travail ».

Évaluation et interprétation

L'analyse a révélé qu'une surveillance fœtale inadéquate constituait le principal problème à l'étape de l'évaluation. Ceci incluait également les retards ou les manquements à prescrire une surveillance de la FCF et l'installation d'une électrode sur le cuir chevelu du fœtus lorsque le tracé du moniteur était difficile à interpréter ou l'obtention d'un dosage du pH par prélèvement au cuir chevelu du fœtus lorsque les tracés étaient anormaux. Les retards dans la reconnaissance d'anomalies du tracé de la fréquence cardiaque fœtale constituaient aussi des problèmes associés à l'étape de l'interprétation.

Prise en charge

L'un des problèmes associés à l'étape de la prise en charge était l'absence d'intervention pratiquée en temps opportun, et ce, lorsque le médecin avait pourtant été informé d'une anomalie dans le tracé de FCF, d'un second stade de travail prolongé ou du diagnostic de présentation de siège. Les retards dans les interventions, que ce soit une césarienne ou un accouchement à l'aide de forceps ou de ventouse, représentaient un autre problème important. L'exemple de cas suivant illustre l'importance d'assurer une prise en charge et de pratiquer une intervention en temps voulu.

Exemple de cas : Retard dans la prise en charge et l'exécution d'une césarienne

Une patiente primipare est hospitalisée en raison d'un travail précoce à 39 semaines et 4 jours de grossesse; ses contractions sont toutes les cinq minutes. La surveillance de la FCF montre un rythme assez stable. Deux heures plus tard, l'omnipraticien procède à la rupture artificielle des membranes, ce qui entraîne l'écoulement d'un méconium épais. Il installe une électrode au cuir chevelu du fœtus et consigne que le tracé ne montre aucune amélioration. L'omnipraticien veut obtenir une seconde opinion au sujet de la variabilité minimale et de la consistance du méconium; il consulte donc l'obstétricien de garde. Ce dernier prescrit une anesthésie épidurale, évalue la patiente deux heures plus tard et demande une césarienne d'urgence en raison de la détresse fœtale. Environ une heure plus tard, la patiente accouche, mais le nouveau-né doit être réanimé. Le bébé présente une quadriplégie spastique et un retard de développement général important.

Une action en justice s'ensuit. Les experts ne peuvent accorder leur appui à l'obstétricien, car celui-ci avait prescrit une épidurale sans effectuer d'évaluation, avait pris deux heures avant de se présenter auprès de la patiente et avait ainsi retardé la césarienne qui aurait dû être pratiquée d'urgence. Les experts ont également critiqué l'interprétation du tracé faite par le médecin puisque ce dernier n'avait pas nécessairement pris en compte la vitesse de déroulement du papier (1 cm/min.); selon eux, l'absence de surveillance fœtale pendant les 50 minutes précédant l'accouchement représentait un fait encore plus inquiétant. L'ACPM a choisi de régler le dossier au nom de l'obstétricien en concluant une transaction avec la patiente.
 

Facteurs contributifs

Dans les deux tiers des dossiers analysés, ce sont d'autres membres de l'équipe soignante ou des problèmes associés au système qui ont contribué au retard dans le diagnostic d'une détresse fœtale possible.

Des problèmes associés à la surveillance par les infirmières et les sages-femmes ont aussi été décelés : entre autres, une mauvaise interprétation de la gravité du tracé fœtal, un manque de communication avec le médecin en présence de difficulté dans la surveillance ou l'obtention de la FCF, et le défaut de mettre en place une surveillance électronique continue du fœtus. Les problèmes de communication entre les médecins et les infirmières ont aussi représenté des facteurs contributifs. Souvent, l'infirmière ne fournissait pas des renseignements précis sur les changements importants du tracé de FCF et le médecin ne posait pas suffisamment de questions pour se faire une idée de l'état clinique du fœtus et de l'interprétation du tracé.

Les problèmes en milieu hospitalier étaient également associés au système et ont été, pour la plupart, causés par du personnel ou de l'équipement inadéquat. Dans l'un des dossiers, des interventions chirurgicales non urgentes étaient en cours lorsqu'une césarienne d'urgence a été annoncée alors qu'aucune salle d'opération n'était libre.

L'obésité maternelle a été un autre facteur contributif, tel que déterminé dans l'un des dossiers où la fréquence cardiaque de la mère et celle du fœtus ont pu être confondues. Dans un autre dossier, le tracé de FCF (c.-à-d. qualité et vitesse, 1, 2 ou 3 cm par min.) a également pu constituer un facteur.

Gestion des risques

Selon l'analyse des opinions des experts dans les dossiers médico-légaux associés à la surveillance de la FCF, les considérations suivantes, en matière de gestion des risques, ont été formulées.

Période antepartum

Évaluation et interprétation

  • Si la FCF est difficile à percevoir, envisagez d'autres méthodes d'évaluation telles que l'échographie et le profil biophysique.

Prise en charge

  • Songez à effectuer d'autres examens, à assurer une surveillance continue ou à consulter un collègue lorsque l'ERF est anormal ou atypique.

Période intrapartum

Évaluation et interprétation

  • Des politiques et des procédures doivent être en place pour déterminer le niveau de surveillance requis chez les patientes ayant des facteurs de risque.
  • Des politiques et procédures claires doivent être en place pour orienter l'interprétation et la prise en charge des tracés de FCF anormaux ou atypiques.
  • Prenez en compte la vitesse de déroulement du tracé de surveillance électronique du fœtus lors de l'interprétation du tracé.

Prise en charge

  • Pensez à installer une électrode au cuir chevelu du fœtus si la surveillance externe est inadéquate ou difficile à interpréter.
  • Lorsque vous consultez un autre médecin ou un spécialiste :
    • communiquez clairement la situation clinique
    • fournissez la raison de la consultation
    • faites comprendre l'urgence de la consultation, s'il y a lieu
  • Communiquez clairement et suffisamment avec les membres de l'équipe pendant les évaluations et les transferts de soins.
  • Communiquez clairement l'urgence de procéder à l'accouchement si la FCF demeure anormale. Faites connaître adéquatement l'urgence de la situation aux membres de l'équipe.

Éléments communs aux deux périodes

  • Documentez avec précision et en temps opportun tous les aspects des soins prodigués dans les périodes antepartum et intrapartum.
  • Dans les cas de résultats défavorables et d'événements indésirables (accidents au Québec), parlez des circonstances et des résultats avec la patiente et les membres de sa famille, et documentez la discussion au dossier.

 


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