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Les médecins et les infirmières praticiennes : la collaboration entre professionnels de la santé autonomes

Publié initialement en janvier 2014
W14-001-F

Résumé :

Les médecins qui travaillent avec des infirmières praticiennes doivent comprendre le champ d'exercice, les responsabilités et les responsabilisations de ces professionnelles de la santé autonomes, puis communiquer clairement et en temps opportun avec elles.

Lorsque les infirmières praticiennes ont commencé à travailler dans le système de soins de santé canadien dans les années 1960, leur pratique était limitée et elles exerçaient principalement en régions éloignées. Leur nombre a toutefois augmenté depuis que les provinces et les territoires ont affecté des ressources supplémentaires à cette profession dans le but de relever les défis liés à la prestation des soins.

De nos jours, plus de 3 300 infirmières praticiennes1 travaillent au Canada dans des cliniques communautaires, des établissements de soins de longue durée, des hôpitaux et des cliniques dirigées par des médecins. Tous les gouvernements provinciaux et territoriaux ont adopté des lois qui définissent et réglementent les infirmières praticiennes, et plusieurs d'entre eux augmentent le financement destiné à former des infirmières praticiennes et à créer de nouveaux postes.

Pour les médecins, l'augmentation du nombre d'infirmières praticiennes renforce la nécessité de comprendre et de respecter le champ d'exercice, les rôles et les responsabilités de ces dernières, et de réduire les risques médico-légaux dans les situations où les soins aux patients sont prodigués par de multiples professionnels. Bien que les soins interprofessionnels exigent une coordination et une communication efficaces, il est possible de gérer le risque de responsabilité pour tous les professionnels de la santé. Selon la législation dans la province ou le territoire en question et les conditions d'emploi, les infirmières praticiennes peuvent prodiguer des soins dans divers milieux, qu'il s'agisse de cliniques gérées par des infirmières praticiennes dans des régions rurales, d'hôpitaux ou de cliniques dirigées par des médecins dans de grands centres.

Chaque situation exige que les infirmières praticiennes travaillent dans des champs d'exercice déterminés par la législation provinciale et, le cas échéant, qu'elles consultent d'autres professionnels de la santé, soumettent des demandes de consultation ou transfèrent les soins. Les infirmières praticiennes sont responsables des décisions prises et des actions posées dans le cadre de leur champ d'exercice.

Selon la province ou le territoire et leur milieu de travail, les infirmières praticiennes effectuent de nombreuses tâches cliniques, p. ex., évaluer les patients, gérer les maladies chroniques, prescrire des examens diagnostiques et en évaluer les résultats, soumettre des demandes de consultation, prescrire des médicaments, réduire des fractures et pratiquer des interventions précises. En 2012, l'Ontario est devenue la première province à permettre aux infirmières praticiennes d'hospitaliser des patients et d'autoriser leur départ. D'autres provinces envisagent d'accorder ce même droit aux infirmières praticiennes.

Gestion des risques

Les infirmières praticiennes sont des professionnelles de la santé, réglementées par les ordres qui leur accordent le permis d'exercice. Ces ordres établissent le champ et les normes de pratique des infirmières praticiennes, lesquels peuvent varier selon la spécialité de l'infirmière praticienne et la province ou le territoire. Il importe de comprendre que les infirmières praticiennes sont des professionnelles de la santé autonomes, responsables de leurs décisions et de leurs actions. Il est attendu qu'elles effectuent leurs tâches cliniques dans le cadre de leur champ d'exercice désigné et dans les limites de leur formation et de leur expérience, normalement sans directive médicale ni supervision de la part d'un médecin. Il est également attendu qu'elles dirigent les patients vers d'autres professionnels de la santé et qu'elles consultent ces derniers lorsqu'un problème clinique dépasse leurs connaissances, leurs habiletés ou leur compétence. Par ailleurs, elles peuvent demander une consultation lorsque la présentation est atypique et qu'une deuxième opinion peut être bénéfique pour le patient.

Les tribunaux ont affirmé que les médecins travaillant dans le contexte d'une pratique collaborative ne sont pas tenus de vérifier le travail des autres professionnels de la santé autonomes, telles les infirmières praticiennes qui prodiguent des soins relevant de leur champ d'exercice et que, de façon générale, chaque professionnel de la santé est responsable des soins qu'il prodigue.

Toutefois, lorsqu'une infirmière praticienne consulte un médecin pour obtenir une assistance ou des conseils en ce qui a trait au traitement d'un patient, le médecin est responsable des conseils et de l'assistance fournis à l'infirmière praticienne et au patient. Une telle situation survient le plus souvent lorsqu'un état clinique exige, ou exigera, des soins ne relevant pas du champ d'exercice ou du domaine de compétence de l'infirmière praticienne. En pareil cas, les infirmières praticiennes demeurent responsables de leurs actions, mais les médecins assument un devoir de diligence distinct envers le patient pour les soins prodigués dans le cadre de la consultation médicale et il est attendu qu'ils respecteront la norme de pratique lors de telles consultations. On peut considérer que le médecin qui fournit conseils et assistance dans le cadre de telles consultations prodigue directement des soins au patient; aussi doit-il documenter les détails au dossier du patient comme il le ferait normalement.

En Ontario, par exemple, où les infirmières praticiennes peuvent, lorsque l'établissement les autorise à hospitaliser des patients et leur accorder leur congé, les principes liés à la consultation avec un médecin s'appliquent si l'infirmière praticienne demande des conseils et une assistance relativement à des actions qui ne relèvent pas de son champ d'exercice. Toutefois, l'infirmière praticienne serait responsable des actions posées dans le cadre de son champ d'exercice tel que défini par la province et de tout paramètre établi par l'établissement de santé ou l'hôpital. Si, au moment du congé, l'infirmière praticienne prescrit des examens au patient, elle est responsable d'en assurer le suivi ou de prendre des mesures raisonnables pour confirmer l'existence d'un système de suivi fiable.

Pour assurer la clarté et la continuité des soins, il est essentiel de déterminer, au début des soins, qui est le professionnel le plus responsable, ce qui constitue une documentation appropriée (y compris la note de départ) et, lorsqu'ils font partie de l'équipe de soins d'un même patient, quelles sont les responsabilités respectives du médecin et de l'infirmière praticienne.

En 2005, l'ACPM et la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada ont corédigé un énoncé sur la protection en matière de responsabilité professionnelle des médecins et des infirmières praticiennes en pratique collaborative. Une version actualisée de cet énoncé est disponible sur le site web de l'Association [PDF].

Les infirmières praticiennes font partie de l'équipe de soins

La pratique collaborative peut être définie comme la relation de travail entre les médecins, les infirmières praticiennes, les autres professionnels de la santé et l'organisation ou l'établissement où ils travaillent. Il importe que les médecins sachent quelles connaissances et compétences sont partagées parmi les membres de l'équipe et lesquelles sont propres à seulement certains de ses membres. Le but des soins interprofessionnels est d'améliorer les résultats pour les patients.

Il existe différentes formes de pratique collaborative. Dans certaines régions, la législation peut exiger que les infirmières praticiennes établissent une relation de collaboration avec un médecin ou un groupe de médecins.2 En Ontario, par exemple, les cliniques gérées par les infirmières praticiennes font partie du système de soins de santé primaires. De concert avec d'autres professionnels de la santé, les infirmières praticiennes dans ces cliniques prodiguent des soins primaires. Les infirmières praticiennes gèrent la clinique et consultent des médecins travaillant à temps partiel lorsque les cas dépassent leur champ d'exercice.3

Certains établissements de santé ont élaboré des lignes directrices précisant les exigences liées aux demandes de consultations d'un médecin désigné présentées par des infirmières praticiennes. Qu'il s'agisse d'une exigence prévue par la loi, d'une ligne directrice de l'établissement, ou d'une pratique informelle, les consultations entre médecins et infirmières praticiennes se produiront probablement. Les infirmières praticiennes consultent d'autres professionnels de la santé et sont consultées par ces professionnels, s'il y a lieu, pour répondre aux besoins globaux des patients. Encore là, chaque professionnel de la santé est responsable du caractère adéquat des conseils et de l'assistance fournis au patient. Comme on peut considérer que le médecin qui fournit conseils et assistance dans le cadre d'une consultation avec une infirmière praticienne prodigue des soins directement au patient, le médecin doit documenter les soins prodigués au dossier du patient.

Un médecin à qui l'on demande une consultation devrait :

  • passer en revue les politiques liées aux soins interprofessionnels afin de connaître le champ d'exercice des infirmières praticiennes
  • convenir mutuellement d'un processus pour la consultation avec les infirmières praticiennes
  • déterminer la raison et le niveau d'urgence de la consultation, si ces renseignements n'ont pas déjà été fournis
  • comprendre le type de consultation demandé : avis, recommandation, intervention conjointe ou transfert de soins immédiat
  • obtenir le dossier de santé du patient pour passer en revue tous les renseignements médicaux pertinents, s'ils n'ont pas déjà été fournis
  • documenter les notes de consultation au dossier de santé du patient et dans un rapport de consultation officiel si le médecin et l'infirmière praticienne ont des dossiers de patients distincts.

Une demande de consultation adressée à un autre professionnel de la santé doit préciser s'il s'agit d'une intervention épisodique ou d'une prise en charge conjointe dans le cadre de laquelle l'infirmière praticienne continuera de prodiguer des soins relevant de son champ d'exercice. Une consultation peut donner lieu à la nécessité de transférer les soins du patient. Cette décision doit être prise conjointement par l'infirmière praticienne et le médecin qui assume la prise en charge, en consultation avec le patient.4

Chevauchement des champs d'exercice

Le rôle des infirmières praticiennes, qui est dynamique, dépend de nombreux facteurs dont la région géographique, les besoins de la population en matière de santé, ainsi que l'évolution de la pratique et des milieux de soins de santé.5

L'augmentation du nombre de pratiques interprofessionnelles et l'élargissement des champs d'exercice soulignent l'importance d'une communication claire et opportune. Tous les membres de l'équipe de soins doivent comprendre les champs, les responsabilités et les responsabilisations afin d'assurer la qualité des soins et de réduire les risques médico-légaux.

De plus en plus, dans les hôpitaux et d'autres milieux, les infirmières praticiennes et les médecins travaillent ensemble quotidiennement à la prise en charge des soins d'un même patient ou d'un groupe de patients. En pareille circonstance, puisque les champs d'exercice des médecins et des infirmières praticiennes se chevauchent, il peut se présenter des situations où soit le médecin, soit l'infirmière praticienne peut pratiquer l'intervention clinique que requiert le patient, qu'il s'agisse d'évaluer un changement dans l'état du patient, de prescrire un examen diagnostique approprié, d'assurer le suivi d'un résultat d'examen ou de demander une consultation auprès d'un spécialiste. Cela peut se produire indépendamment du fait que le « professionnel le plus responsable » a déjà été identifié clairement. Il est plus facile de déterminer la personne devant intervenir dans une circonstance donnée si tous les membres de l'équipe de soins comprennent bien la façon dont les responsabilités sont partagées. Cela favorise la prestation efficace des soins et évite les éventuelles omissions attribuables au médecin ou à l'infirmière praticienne lorsque l'un suppose à tort que l'autre effectuera l'intervention nécessaire.

L'intégration des infirmières praticiennes dans l'équipe de soins peut contribuer à améliorer la communication, à déterminer les forces et l'expérience et à encourager une approche coordonnée aux soins. Les médecins qui travaillent avec des infirmières praticiennes voudront envisager les actions suivantes :

  • reconnaître que les infirmières praticiennes sont des professionnelles de la santé, réglementées par un ordre professionnel, qui sont responsables de leur pratique professionnelle dans leur champ d'exercice défini;
  • connaître le champ d'exercice des infirmières praticiennes prescrit par la loi dans votre province et passer en revue les paramètres établis par les organismes de réglementation;
  • clarifier les rôles et les responsabilités en fonction du champ d'exercice, et de la compétence et des habiletés individuelles. Déterminer dès le début qui est le professionnel le plus responsable;
  • vérifier si l'hôpital ou l'établissement, à titre d'employeur, a formalisé et documenté les procédures liées à la pratique collaborative, ou s'il s'est doté de politiques et de procédures qui définissent les paramètres de la pratique des infirmières praticiennes;
  • favoriser un environnement de collaboration en adoptant une approche d'équipe coordonnée en matière de soins de santé;
  • vérifier la mise en place de systèmes et de processus visant à appuyer une communication efficace et opportune avec les infirmières praticiennes et les autres professionnels de la santé. Pour obtenir un complément d'information, consulter l'article « Le renforcement de la communication interprofessionnelle »
  • communiquer au patient qui est responsable de quels soins. Il est important que le patient comprenne les rôles respectifs de l'infirmière praticienne et du médecin. Clarifier comment les attentes ou les préoccupations du patient seront gérées.

Que ce soit dans des cabinets de soins primaires, des cliniques ou des hôpitaux, tous les membres d'une équipe interprofessionnelle doivent avoir une protection appropriée et adéquate en matière de responsabilité. Les membres qui ont des questions au sujet des soins interprofessionnels et qui travaillent avec des infirmières praticiennes peuvent téléphoner à l'ACPM pour parler à un médecin-conseil. Des renseignements supplémentaires sur les soins interprofessionnels, le professionnel le plus responsable et l'amélioration de la communication sont également publiés sur le site web de l'ACPM.

Références

  1. Compilation de statistiques des organismes de réglementation de la pratique infirmière fournie par la Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada.

  2. Ordre des infirmières et infirmiers autorisés de la Nouvelle-Écosse, « Guidelines for Collaborative Practice Teams and Employers of Nurse Practitioners: Strategies for Integrating Nurse Practitioners in Healthcare Teams » janvier 2012. Consulté le 12 janvier 2013 sur le site : http://www.crnns.ca/documents/GuidelinesforCollaborativePracticeTeamsFINAL-2011.pdf;

    Registered Nurses Act, SNS 2006, c. 21, s. 1(ak); (http://canlii.org/en/ns/laws/stat/sns-2006-c-21/latest/sns-2006-c-21.html)

    Nurses Act, S.N.B. 1984, c. 71, as amended, s. 10.4; Regulation respecting the activities contemplated in section 31 of the Medical Act which may be engaged in by classes of persons other than physicians, RRQ, c M-9, r 13; (http://www.hprac.org/en/projects/resources/hprac-nursing.jurisdictionalreview.november2007.final.pdf)

    Nurse Practitioner Regulations, PEI Reg EC91/O6, s. 6; (http://www.canlii.org/en/pe/laws/stat/rspei-1988-c-r-8.1/latest/rspei-1988-c-r-8.1.html)

    Registered Nurses Regulations, NLR 66/13, subs. 8(3). (http://beta.canlii.org/en/nl/laws/regu/nlr-65-98/latest/nlr-65-98.html)

  3. Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, « Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada : Synthèse d'aide à la décision » juin 2010. Consulté le 29 juillet 2013 sur le site : www.fcass-cfhi.ca.

  4. L'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario. « Norme d'exercice : Infirmière praticienne », révisé en 2011. Consulté le 29 juillet 2013 sur le site : http://www.cno.org/Global/docs/prac/51038_StrdRNEC.pdf

  5. L'Association des infirmières et infirmiers du Canada, « Cadre des compétences de base des infirmières et infirmiers praticiens du Canada » mai 2010. Consulté le 12 février 2013 sur le site : http://www2.cna-aiic.ca/cna/documents/pdf/publications/competency_framework_2010_f.pdf


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