Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Reconnaître les problèmes liés aux limites

Publié initialement en septembre 2014
P1403-5-F

Les patients dépendent de leur médecin et leur font confiance. Leur relation est également caractérisée par un déséquilibre de pouvoirs en raison de la position de vulnérabilité du patient. C'est pourquoi les médecins ont une obligation fiduciaire envers leurs patients. Ils doivent agir de bonne foi et avec loyauté envers les patients et ne doivent jamais placer leurs intérêts personnels avant ceux des patients. Le comportement professionnel des médecins doit être irréprochable et respecter des limites appropriées.

Une limite représente l'espace social, physique ou psychologique acceptable entre deux personnes. Elle permet d'établir une distance thérapeutique appropriée entre le médecin et le patient, et de clarifier les rôles et les attentes de chacun1.

Le franchissement des limites se caractérise par un large éventail de comportements, du plus subtil au plus évident. La plupart des organismes de réglementation de la médecine (Collèges) reconnaissent deux catégories de franchissement des limites : le dépassement et la transgression des limites.

Les limites peuvent parfois être dépassées par insouciance ou en raison d'un malentendu. Par exemple, accepter un petit cadeau de la part d'un patient peut renforcer la relation bien qu'un tel geste puisse s'accompagner d'attentes inappropriées du patient à l'égard des soins qu'il recevra. De la même manière, une personne endeuillée peut être reconnaissante qu'on lui tienne la main. Certains patients peuvent toutefois ne pas accepter de contact physique, ce qui pourrait représenter un franchissement des limites.

Les gestes délétères ou les situations d'exploitation sont considérés comme une transgression des limites. Parmi les exemples de transgression des limites, on peut notamment citer : les contacts sexuels avec un patient, l'autodivulgation excessive, les cadeaux inappropriés ou trop somptueux, la demande de renseignements personnels inappropriés ou non pertinents, l'exercice à double titre, les relations commerciales avec un patient, et le défaut d'obtenir le consentement du patient avant d'effectuer des examens intimes. Les conséquences professionnelles d'une transgression des limites vont de la révocation du permis d'exercice à l'opprobre public en passant par des pénalités financières.

Exemple de cas : Doubles relations

Un jeune omnipraticien tisse des liens d'amitié avec un de ses patients avec qui il aime jouer au squash. Au cours d'une partie, le patient trébuche et se frappe violemment la tête contre un des murs. Il est capable de terminer la partie, mais il ressent une légère douleur cervicale. Le médecin l'examine brièvement et estime que la blessure se limite aux tissus mous. Le lendemain matin, le patient se réveille avec une importante douleur cervicale, un engourdissement au visage et des vertiges intermittents. Il consulte son ami médecin qui l'examine brièvement et l'assure qu'on s'attend à une aggravation des douleurs cervicales le lendemain d'une blessure aux tissus mous. Avant le début de la soirée, le patient manifeste d'importants vertiges et une ataxie accompagnée de dysarthrie. Il est examiné par un autre médecin qui l'adresse à un neurologue. Le patient reçoit un diagnostic de dissection spontanée d'une artère vertébrale et de syndrome de Wallenberg. Son rétablissement est très incomplet.
  • Il est difficile de rester objectif dans le cadre de relations doubles. Dans ce cas, le médecin a présumé que l'aggravation des douleurs cervicales était secondaire à la blessure légère dont il avait été témoin. Une anamnèse plus complète aurait révélé que le patient avait été réveillé par l'apparition soudaine de la douleur. Examinée de près, la brève évaluation du médecin avait peu de chance de satisfaire les normes de pratique. L'examen du patient par un collègue impartial aurait pu conduire à poser le diagnostic plus rapidement.

Exemple de cas : Les examens intimes

Un urgentologue évalue un patient présentant des douleurs abdominales chroniques et de lourds antécédents psychiatriques. L'aine et les organes génitaux du patient sont examinés dans le cadre de l'examen physique habituel. Aucune anomalie n'est décelée et le patient reçoit son congé. Deux jours plus tard, le médecin est informé par le défendeur des intérêts du patient que ce dernier s'est plaint que le médecin ne l'a ni informé ni n'a cherché à obtenir son consentement avant de procéder à l'examen des organes génitaux. Le médecin présente ses excuses au patient et révise sa pratique pour inclure une discussion en vue d'obtenir le consentement avant de procéder à un examen intime avec des personnes de même sexe.
  • L'examen intime de tout patient nécessite une explication et un consentement explicite. Il est prudent pour les médecins de solliciter la présence d'une tierce personne avant de réaliser un examen intime chez les patients du sexe opposé. Les médecins peuvent également souhaiter cette présence lors de l'examen de patients du même sexe.
  • Les plaintes des patients peuvent fournir l'occasion de modifier une pratique traditionnelle qui n'est plus en cohérence avec les normes sociétales et professionnelles actuelles.
  • Les patients devraient avoir suffisamment d'intimité pour se déshabiller et se rhabiller. Une chemise d'hôpital devrait leur être fournie. Évitez d'ajuster ou de retirer le vêtement d'un patient sans son consentement explicite.

Exemple de cas : Relations intimes après la fin de la relation thérapeutique

Une femme médecin fraîchement promue travaille au sein d'une petite communauté. Lors d'une soirée, elle fait la rencontre d'un enseignant récemment divorcé qu'elle trouve attrayant et attirant. Elle l'accepte comme patient et lui fournit des soins de routine et des consultations psychologiques approfondies au cours des deux années qui suivent. Aucun d'entre eux ne s'engage dans une relation personnelle au cours de cette période, même s'ils se rencontrent souvent au cours d'événements sociaux. Ils décident, de manière consensuelle, de s'engager dans une relation et le médecin informe l'enseignant qu'elle met un terme à la relation professionnelle, car elle ne peut plus le garder comme patient. Deux ans plus tard, le médecin rompt la relation intime. Peu de temps plus tard, elle reçoit un avis de plainte auprès du Collège alléguant l'inconduite professionnelle et l'exploitation sexuelle, et citant les politiques du Collège en matière de limite et d'abus sexuel. L'affaire est portée à l'attention du comité de discipline qui suspend temporairement le permis d'exercice du médecin et exige qu'elle suive un cours sur le respect des limites. Le Collège est d'avis que le patient était vulnérable en raison des consultations de psychothérapie qu'il recevait du médecin.
  • Il est possible que le médecin soit jugé coupable d'inconduite professionnelle s'il y a eu contact sexuel, même après la fin de la relation thérapeutique.
  • Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour déterminer si une relation sexuelle est appropriée entre un médecin et un ex-patient : la durée et la nature de la relation thérapeutique, la mesure dans laquelle le patient a confié des informations personnelles et sensibles, l'offre d'une psychothérapie, ainsi que la vulnérabilité du patient.
  • Un médecin a l'obligation déontologique de ne pas exploiter la relation de confiance et de dépendance établie avec ses patients actuels et ceux qui ne le sont plus.
  • Il peut être nécessaire d'obtenir des conseils avant de prendre la décision de s'engager dans une relation intime avec un ancien patient.
  • Il existe un déséquilibre de pouvoirs pendant et après certaines relations thérapeutiques.
  • Il convient d'appliquer les directives du Collège sur la manière de mettre un terme à la relation médecin-patient.
  • Les médecins doivent connaître les directives ou politiques de leur Collège en matière de limites.
  • Tous les Collèges ont une politique de « tolérance zéro » en matière d'abus sexuel.

Exemple de cas : Accepter des cadeaux ou des faveurs

Un interniste est proche d'un riche homme d'affaires avec qui il voyage fréquemment et qui l'emmène dans des camps de pêche de luxe, souvent aux frais de l'homme d'affaires. L'interniste le rencontre également régulièrement à titre de patient et lui prodigue des soins pour une cardiopathie stable. Au cours d'une consultation à son bureau, le patient lui demande de remplir un formulaire de demande d'assurance voyage avant de partir pour un long séjour aux États-Unis. Il parvient à persuader son ami médecin d'atténuer ses antécédents cardiaques. Pendant son séjour, le patient subit un grave infarctus du myocarde nécessitant une hospitalisation prolongée et onéreuse. L'assureur demande une copie du dossier médical et rejette la réclamation après avoir pris connaissance de l'affection cardiaque préexistante du patient. L'assureur dépose plainte auprès du Collège de l'interniste, alléguant une fausse déclaration intentionnelle. Le Collège émet un avertissement verbal à l'interniste et exige qu'il suive un cours sur le respect des limites.
  • Une relation double avec un patient entraîne un conflit d'intérêts, diminue l'objectivité clinique et finit par altérer le jugement clinique.
  • Accepter des cadeaux ou des avantages financiers de la part de patients peut conduire le patient à penser qu'il lui sera accordé un statut particulier et que la faveur lui sera retournée.

 

Dans les situations où les limites sont peu claires et sujettes à interprétation, il est recommandé aux membres de communiquer avec l'ACPM.


 

Référence

  1. Paré, Michael. « Questions de limites acceptables », dans D. Puddester, L. Flynn, J. Cohen, 2009. Guide CanMEDS pour la santé des médecins : Un manuel pratique pour la santé et le mieux-être des médecins, Ottawa : Le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, p. 76-77.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.