Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Réduire le taux de réadmissions imprévues à l’hôpital

Publié initialement en décembre 2014
P1405-2-F

Au Canada et à l'échelle internationale, les réadmissions continuent de faire l'objet d'initiatives d'amélioration de la qualité en raison du fardeau qu'elles représentent pour les systèmes de soins de santé. Or, les réadmissions évitables ont aussi de graves répercussions pour les patients, les médecins ainsi que les professionnels de la santé qui leur prodiguent des soins. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé, « environ 8,5 % des patients en soins de courte durée ont été réadmis dans un hôpital de soins de courte durée dans les 30 jours suivant le congé initial »1.

L'ACPM a dénombré 75 dossiers médico-légaux conclus entre 2009 et 2013 portant sur une planification déficiente du congé, dont la vaste majorité a entraîné une réadmission imprévue. Dans ces dossiers, la planification du congé comprenait une évaluation du patient pour déterminer s'il était en état de quitter l'hôpital, la prise de dispositions appropriées pour assurer la continuité des soins médicaux, et la communication verbale ou écrite de consignes claires pour le patient, relatives au suivi, notamment la personne à joindre en cas de complications, le moment choisi pour communiquer avec elle et l'endroit où s'adresser pour obtenir des soins médicaux.

Près des deux tiers des réadmissions se sont produites après une intervention chirurgicale, les autres s'étant produites après une hospitalisation pour un problème médical, obstétrical ou psychiatrique.

Réadmissions après une intervention chirurgicale

La plupart des réadmissions en soins chirurgicaux se sont produites après une intervention chirurgicale gastro-intestinale, gynécologique, orthopédique ou urologique effectuée le même jour ou exigeant un séjour d'une nuit. La majorité de ces patients ont été réhospitalisés dans les sept jours suivant le congé, le plus souvent le lendemain. Certains d'entre eux ont dû subir une intervention chirurgicale additionnelle ou recevoir des soins intensifs. Quelques patients ont succombé à des complications.

En grande partie, les réadmissions étaient attribuables à la reconnaissance tardive de complications chirurgicales. Les experts ayant évalué les soins ont décelé un thème commun, le congé prématuré, de même qu'une gamme de facteurs de risque, y compris une intervention chirurgicale difficile, des signes vitaux instables, une douleur persistante ou des comorbidités, qui auraient dû nécessiter une plus longue période d'observation. Le congé prématuré était souvent attribué à un médecin qui n'avait pas réévalué le patient avant le congé ou à une infirmière qui n'avait pas communiqué ses inquiétudes au sujet de l'état du patient. Dans quelques dossiers, le médecin avait omis de passer en revue les investigations postopératoires qu'il avait prescrites.

Dans bon nombre des dossiers, la planification déficiente du congé, y compris un suivi inadéquat et des transitions de soins sous-optimales, constituait la raison principale de la réadmission. L'élément commun dans tous ces dossiers était la piètre communication : entre médecins; entre infirmières et médecins; et entre médecins et patients. Le manque de communication entre les médecins et les patients mettait le plus souvent en cause la discussion préalable au congé, y compris le défaut d'informer le patient des signes et des symptômes signalant la nécessité d'obtenir des soins médicaux, le moment choisi pour consulter et l'endroit où s'adresser.

Réadmissions non liées à une intervention chirurgicale

Dans les dossiers examinés, la plupart de ces patients ont été réhospitalisés dans les 10 jours suivant le congé. Les patients ont parfois reçu leur congé avant que leur problème de santé n'ait été complètement réglé, ou ils ont été réhospitalisés en raison de la progression de la maladie sous-jacente, le plus souvent une infection ou un cancer.

Les experts ayant analysé ces dossiers ont cerné deux grands problèmes : le suivi des investigations et la planification du congé. Souvent, les résultats d'examens passés inaperçus étaient significatifs et exigeaient que quelqu'un y donne suite. Dans certains cas où un stagiaire ou un résident participait au processus de congé, les experts ont critiqué le médecin traitant pour avoir omis de passer en revue le dossier médical ou d'évaluer lui-même le patient. En analysant la planification du congé, les experts ont critiqué la coordination des soins à domicile, notamment pour les patients ayant de multiples problèmes de santé ou pour ceux qui n'étaient pas en état de recevoir leur congé.

Deux cas illustrent ces constatations. Le premier démontre les conséquences d'un congé prématuré chez un patient après une chirurgie d'un jour et souligne l'importance d'une communication efficace entre une infirmière et un médecin au sujet d'un changement dans l'état clinique du patient. Le deuxième fait état des répercussions d'une planification du congé et d'une coordination inadéquates des soins.

Cas 1 : Congé prématuré, manque de communication

Durant une salpingo-ovariectomie droite par laparoscopie chez une femme de 35 ans, un gynécologue réussit avec difficulté à exciser un gros kyste ovarien par colpotomie postérieure. Après l'intervention, la patiente a besoin d'oxygène pour maintenir des valeurs de saturation en oxygène appropriées. Elle est hospitalisée pour la nuit, mais l'infirmière n'informe pas le médecin le plus responsable. Pendant la nuit, la patiente fait de la fièvre et continue d'avoir besoin d'oxygène d'appoint. Tôt le lendemain matin, elle se plaint d'une douleur abdominale aiguë et est incapable d'uriner. Un autre résident en gynécologie de l'équipe prescrit verbalement un parasympathomimétique pour stimuler la miction, sans évaluer la patiente. Au cours de la matinée, la patiente est fébrile et présente une hypotension et une tachycardie. Elle réussit éventuellement à uriner et reçoit son congé plus tard en matinée, sans être réévaluée par l'équipe.

Trois jours plus tard, la patiente se présente au service d'urgence en phase initiale d'un choc septique. Sa numération leucocytaire est élevée et les résultats d'une tomodensitométrie de l'abdomen sont compatibles avec une perforation intestinale. Elle subit une intervention de Hartmann avec colostomie pour une lacération rectale. Son évolution postopératoire est compliquée par une hémorragie, des abcès abdominaux et pelviens, une ventilation prolongée et une embolie pulmonaire.

Une action en justice s'ensuit. La principale critique formulée par les experts est que la patiente n'aurait pas dû recevoir son congé puisque la lacération rectale aurait probablement ainsi été diagnostiquée plus tôt, résultant en une évolution postopératoire moins compliquée. Par ailleurs, les experts de la défense ont critiqué les infirmières pour avoir omis d'informer le gynécologue des signes vitaux anormaux de la patiente dans les heures suivant l'intervention, ainsi que le résident pour avoir prescrit un médicament sans avoir dûment évalué la patiente. En raison de cet échec de communication, l'équipe a manqué, plus d'une fois, l'occasion de réévaluer la patiente. En l'absence de l'appui des experts, l'ACPM et l'hôpital ont conclu le dossier avec la patiente, par une transaction partagée au nom des médecins et des infirmières.

Cas 2 : Caractère inadéquat de la planification du congé et de la coordination des soins

Un omnipraticien prescrit des antiviraux et des antibiotiques pour une femme âgée hospitalisée qui est atteinte d'herpès zoster au visage et d'une cellulite connexe. La patiente a de multiples comorbidités, dont le diabète de type 1, une fibrillation auriculaire et une maladie pulmonaire obstructive chronique grave qui exige de l'oxygène d'appoint. Trois semaines plus tard, l'état de la patiente s'améliore et l'omnipraticien interrompt les antiviraux. Il rencontre la famille de la patiente pour planifier son congé, prévu le dimanche. La patiente est transférée chez elle mais l'oxygène à domicile n'est pas installé, les médicaments ne sont pas envoyés avec elle et les dispositions liées aux services de soins à domicile ne sont pas prises. L'état de la patiente se détériore et elle est réhospitalisée quelques jours plus tard.

Une plainte à l'organisme de réglementation (Collège) s'ensuit. Le Comité de discipline rappelle à l'omnipraticien l'importance de planifier le congé des patients aussi longtemps à l'avance que possible.

Stratégies visant à réduire le taux de réadmissions

Plusieurs réadmissions recensées dans le cadre de l'analyse des dossiers de l'ACPM auraient pu être évitées si des actions différentes avaient été posées avant le congé. Les stratégies suivantes se fondent sur l'opinion des experts dans les dossiers examinés :

  • Passer en revue la documentation clinique pertinente, les résultats d'examen et les rapports de consultation avant de donner au patient son congé de l'hôpital.
  • Songer à réévaluer le patient, au besoin, avant de lui donner son congé.
  • Faire appel à une équipe multidisciplinaire pour évaluer les besoins du patient en matière de soins à domicile, le cas échéant.
  • Si un autre médecin prend en charge les soins après le congé, lui fournir l'information pertinente en temps opportun, par exemple sur l'état clinique du patient et le plan de traitement.
  • Dresser un bilan comparatif des médicaments du patient avant le congé.
  • Utiliser un outil de communication structurée, notamment un sommaire de congé, pour partager l'information lors des transitions de soins.
  • Fournir au patient ou à son soignant des consignes claires, écrites ou verbales, y compris les signes et les symptômes signalant la nécessité d'obtenir des soins médicaux, le moment choisi pour consulter et l'endroit où s'adresser.
  • S'assurer que des dispositions sont prises pour les soins de suivi et informer le patient sur la personne qui les prodiguera.
  • Vérifier que les rôles et les responsabilités de chaque médecin sont clairs pour le patient et les autres médecins et professionnels de la santé. Au Québec, les consignes fournies au patient lors du congé doivent inclure les coordonnées de l'équipe qui a prodigué les soins2.
  • Consigner les directives sur le congé au dossier médical.




Références

  1. L'Institut canadien d'information sur la santé, Réadmission en soins de courte durée et retour au service d'urgence, toutes causes confondues (Ottawa, Ont.: ICIS, 2012)
  2. Collège des médecins du Québec, Procédures et interventions en milieu extrahospitalier, Guide d'exercice du Collège des médecins du Québec, août 2011, Consulté le 24 octobre 2014. http://www.cmq.org/fr/Public/Profil/Commun/AProposOrdre/Publications/%7E/media/Files/Guides/Guide-Procedures-Interventions-ExtraHosp-2011.ashx?11229

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