Bien-être des médecins

Gestion du stress et maintien de la santé

Le travail de nuit et la gestion des risques

Publié initialement en octobre 2014
W14-010-F

La médecine a toujours été un milieu exigeant souvent de longues heures de travail, de jour comme de nuit. Cependant, la fatigue et l'accessibilité des ressources, lors du travail de nuit, posent des défis; les médecins peuvent toutefois prendre des mesures pour réduire les risques pour eux-mêmes et pour leurs patients.

Enjeux pouvant mener à des problèmes médico-légaux

Une analyse des dossiers conclus de l'ACPM, concernant des actions en justice, des plaintes intrahospitalières et des plaintes auprès des organismes de réglementation (Collèges) sur une période récente de cinq ans, a révélé que les problèmes cliniques associés aux soins dispensés pendant la nuit se sont présentés principalement à l'urgence, dans les salles de travail et d'accouchement, et occasionnellement, dans les unités de soins.

Les problèmes de communication entre médecins et infirmières ont été les plus souvent cités : entre autres, les médecins n'ont pas fourni suffisamment d'information aux autres membres de l'équipe soignante et les infirmières n'ont pas avisé le médecin d'un changement dans l'état clinique du patient.

Les problèmes diagnostiques constituaient la préoccupation clinique principale à l'urgence ainsi que dans les unités de soins, et comprenaient des évaluations déficientes et l'absence d'investigation ou de suivi des résultats initiaux. Dans presque la moitié des cas dans les unités de soins, le médecin est arrivé en retard auprès du patient, ou ne s'est jamais présenté, ce qui a parfois entraîné un retard dans le diagnostic ou le traitement.

Les problèmes cliniques survenus durant la nuit à la salle de travail et d'accouchement sont similaires à ceux se présentant durant le jour et ont souvent été associés à une évaluation déficiente, à un retard ou à un défaut de procéder à l'accouchement.

Les problèmes systémiques ont aussi affecté les soins prodigués pendant la nuit; entre autres la difficulté d'accéder aux examens d'imagerie diagnostique et aux lits d'hôpitaux, ainsi que le nombre réduit de superviseurs, de collègues et de personnel hospitalier. Tout comme pour les soins prodigués pendant la journée, le manque d'outils de communication (p. ex., des approches de communication structurée) et des systèmes de sécurité (p. ex., des listes de vérification) ont aussi eu une influence sur les soins.

Fatigue

Un vaste ensemble de connaissances confirme que la fatigue diminue le rendement humain1. Même si les résultats de recherche diffèrent quant aux effets du manque de sommeil et de la fatigue sur le rendement des médecins et les résultats chez les patients, les médecins devraient néanmoins analyser leur approche au travail de nuit et leur façon de gérer les risques associés.

La fatigue constitue un risque pour les médecins la nuit, puisque le métabolisme et la vigilance se situent aux niveaux les plus bas entre 3 h et 5 h. La transition du quart de travail de nuit à celui de jour, de même que la durée de tout quart, peuvent aussi accroître la fatigue2. Il a aussi été démontré que le manque de sommeil diminue les capacités de raisonnement et de concentration. Même à la fin d'un quart de travail de nuit, les effets négatifs de la fatigue, peuvent perdurer, y compris la diminution de la mémoire et de la capacité de prendre des décisions3. La fatigue affecte chaque personne différemment, mais ses conséquences touchent généralement le temps de réaction, le niveau d'attention, le souci du détail et la résolution de problèmes. Une dégradation des capacités psychomotrices et de la coordination ainsi que des erreurs par omission peuvent aussi survenir4. Les médecins doivent donc envisager ces effets négatifs possibles dans leur pratique lorsqu'ils prescrivent ou interprètent des examens diagnostiques, planifient les soins, gèrent des plans de traitement médicamenteux, réalisent des interventions chirurgicales, interagissent avec les patients et leur famille, ainsi qu'avec d'autres professionnels de la santé, et lorsqu'ils documentent les soins au dossier.

L'Association médicale canadienne a publié une politique intitulée : « La gestion de la fatigue chez les médecins »5. Ce document présente d'utiles recommandations; il précise également que « les stratégies doivent contrer la fatigue des médecins au plan individuel, de même que pour l'organisation, l'établissement et le système de santé »6.

Conséquences médico-légales

Les organismes de réglementation (Collèges) précisent que les médecins doivent pouvoir reconnaître s'ils sont en mesure de prodiguer des soins cliniques et si leur état de santé leur permet de le faire. Les tribunaux se sont déjà prononcés sur le fait que les médecins doivent déterminer s'ils sont aptes à prodiguer les soins nécessaires et à reconnaître les signes de fatigue ou d'autres éléments qui empêchent la prestation de bons soins.

Il importe d'évaluer si la sécurité des patients peut être compromise lorsque les médecins répondent aux besoins urgents de patients ou à des situations cliniques imminentes, parfois au détriment de leur propre bien-être. Généralement, les médecins et les professionnels autonomes sont responsables de leurs propres actes et omissions. Cela signifie que les médecins doivent se conformer aux normes de pratique requises, et ce, même lors de situations survenant pendant la nuit.

Les médecins ont un devoir déontologique d'agir dans l'intérêt de leurs patients. Si la fatigue ou d'autres raisons empêchent les médecins d'effectuer un traitement ou une intervention, des démarches doivent alors être entreprises pour trouver d'autres modalités de soins ou, si possible, retarder le traitement ou l'intervention prévu.

Être proactif dans la gestion des risques

Les médecins qui travaillent la nuit peuvent prendre des mesures pour gérer leur fatigue tout en demeurant conscients des risques; leur milieu de travail, leur système de soutien et d'autres facteurs détermineront ces interventions ou activités.

Pour gérer la fatigue, les médecins devraient entre autres prendre du repos et éviter toute activité physique intense avant le travail. Pendant un quart de travail de nuit, ils doivent être conscients de leur niveau de fatigue et de celui des autres membres de l'équipe, revérifier leur travail au besoin (p. ex., les calculs et les médicaments), obtenir l'aide et le soutien appropriés si nécessaire, faire de petits sommes quand c'est possible, bien manger et maximiser leur exposition à la lumière7. Des outils de communication structurée et des stratégies de relecture peuvent aussi être utiles.

La conscience situationnelle renvoie à la perception et à la compréhension qu'a une personne au sujet de l'information dynamique dans son environnement. La gestion réussie des situations cliniques repose souvent sur le maintien de cette conscience situationnelle, laquelle peut être influencée par la fatigue et d'autres facteurs. Le Guide des bonnes pratiques de l'ACPM présente des conseils pour mettre en pratique la conscience situationnelle et améliorer la pleine conscience.

Pour éviter les retards dans le traitement, voire l'absence de traitement, on rappelle aux médecins l'importance de répondre aux appels et de traiter les patients dans les plus brefs délais. Tout comme pour les quarts de travail de jour, on ne peut surestimer l'importance d'une communication efficace avec les autres professionnels de la santé.

Que les soins soient prodigués le jour ou la nuit, ils doivent toujours être documentés avec ponctualité, c'est-à-dire dès que possible après la rencontre avec le patient. Le dossier médical contribue aux bons soins d'un patient et assure la continuité des soins aux autres quarts de travail. Un bon dossier médical est précis et objectif; il inclut des notes au sujet du consentement éclairé, les questions du patient, la réponse du médecin ainsi que l'information donnée au patient concernant les prochaines étapes et le suivi.

Les responsabilités des médecins-superviseurs pendant la nuit

Les médecins ayant un rôle de supervision pendant la nuit doivent veiller à ce que toute tâche déléguée corresponde au niveau d'expérience du résident. Une supervision accrue peut être nécessaire pendant la nuit.

Lors d'échanges téléphoniques avec les résidents pendant la nuit, les médecins-superviseurs voudront déterminer si les résidents ont une compréhension adéquate de l'état clinique du patient et s'ils ont eux-mêmes posé suffisamment de questions aux résidents pour élaborer un plan de traitement approprié. Le médecin-superviseur doit évaluer si l'état du patient ou le niveau d'expérience du résident exige un contact en personne.

En bref

L'analyse des dossiers de l'ACPM révèle que les médecins doivent prendre conscience des risques associés aux soins prodigués pendant les quarts de travail de nuit et veiller à conserver un niveau approprié de conscience situationnelle. Ils doivent être préparés au travail de nuit et demeurer vigilants quant à leur degré de fatigue. Les médecins travaillant de nuit, de même que ceux travaillant de jour, doivent se rappeler l'importance de répondre aux appels et de traiter les patients au moment opportun. Une communication efficace et une documentation pertinente sont importantes, que ce soit le jour ou la nuit.




Références

  1. Gaba, David M., et Steven K. Howard. « Fatigue among clinicians and the safety of patients », New England Journal of Medicine 347 (2002) : 1249-1255, consulté le 2 octobre 2014. doi : 10.1056/NEJMsa020846.
  2. Rebbitt, Dave. « Night shifts: Are they safe? » Canadian Occupational Safety (13 mars 2014). Consulté le 2 octobre 2014.
  3. DuBois, Nina. « Night shift safety issues », eHow (29 août 2014). Consulté le 2 octobre 2014. http://www.ehow.com/list_7689646_night-shift-safety-issues.html
  4. Stokowski, Laura A. « Help me make it through the night (shift) » (24 janvier 2012). Consulté le 2 octobre 2014. www.medscape.com
  5. Association médicale canadienne. « La gestion de la fatigue chez les médecins », Politique de l'AMC (2014). Consulté le 2 octobre 2014. http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD14-09F.pdf
  6. Ibid.
  7. Medical Protection Society. « Working nights », South Africa Junior Doctor 2013 4 (2) : 8-9. Consulté le 2 octobre 2014. http://www.medicalprotection.org/Default.aspx?DN=676c59c2-1821-4bc4-9306-da5a558031c1

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