Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

La pratique de l’ORL : Atténuer les risques de complications liées aux interventions

Publié initialement en décembre 2015
P1505-4-F

Tout comme les médecins des autres spécialités chirurgicales, les oto-rhino-laryngologistes sont plus susceptibles, par rapport à l’ensemble des membres de l’ACPM, d’être nommés dans une action en justice. Ce plus grand risque peut être attribuable au genre d’interventions qu’effectuent ces spécialistes – interventions délicates au niveau de la tête et du cou pouvant parfois endommager de façon permanente la fonction nerveuse, même lorsque les meilleurs soins possibles ont été prodigués. La situation peut aussi être influencée par la nature souvent épisodique des soins que dispensent ces spécialistes.

Les oto-rhino-laryngologistes

En qualité de spécialistes du diagnostic et de la prise en charge des troubles des oreilles, du nez et de la gorge, ainsi que des structures connexes de la tête et du cou chez les patients de tout âge, les oto-rhino-laryngologistes (ORL) sont souvent appelés spécialistes des oreilles, du nez et de la gorge. Ils effectuent de nombreux types d’interventions à l’aide d’une variété d’outils et de techniques, y compris l’endoscopie et le laser.

Ce que révèlent les dossiers de l’ACPM

Une analyse des dossiers de l’ACPM conclus au cours des cinq dernières années et mettant en cause des spécialistes en ORL a démontré que, dans la grande majorité des cas, les experts n’ont pas critiqué les soins prodigués par les médecins. Toutefois, l’analyse a aussi révélé deux domaines clés où il est possible de réduire davantage les risques médico-légaux pour les patients et les spécialistes en ORL : la prévention d’événements peropératoires et la reconnaissance rapide des complications.

La prévention d’événements peropératoires évitables et la reconnaissance rapide des complications représentent deux mesures permettant de réduire les risques.

Dans les dossiers analysés, les tranches d’âge des patients étaient à peu près équitablement réparties, la plus grande représentant des patients âgés de 50 à 60 ans. Moins de 14 % des patients étaient âgés de moins de 18 ans.

Les trois principales interventions associées à ces dossiers étaient la chirurgie du nez, la chirurgie des sinus et l’amygdalectomie.

Dans près de la moitié des dossiers, les résultats physiques chez les patients ont été permanents et ont entraîné une incapacité fonctionnelle (p. ex., paralysie d’un nerf moteur, perte d’audition) ou ont touché l’apparence physique du patient.

La plupart de ces résultats découlaient de complications d’une intervention, ce qui représente le problème le plus fréquent dans les dossiers de l’ACPM concernant les spécialistes en ORL. Plusieurs de ces complications étaient considérées des risques connus et ne résultaient donc pas de soins inadéquats. Dans les cas où ces complications (celles qui se produisent couramment et celles qui surviennent rarement mais qui peuvent avoir de lourdes conséquences pour le patient) avaient été expliquées de façon appropriée durant la discussion en vue d’obtenir le consentement du patient, les experts n’ont émis aucune critique relative aux soins prodigués.

Sept principaux problèmes cliniques comportant des risques médico-légaux pour les spécialistes en ORL, selon les dossiers de l’ACPM

  1. lésion résultant d’une intervention, p. ex., dommage à un nerf
  2. insatisfaction du patient par rapport à un résultat fonctionnel ou esthétique
  3. discussion en vue d’obtenir le consentement : incomplète en ce qui concerne les risques d’une intervention
  4. évaluation diagnostique inadéquate
  5. piètre communication entre le médecin et le patient
  6. suivi inadéquat des résultats d’examens diagnostiques
  7. problèmes d’équipement ou de ressources

Ces mêmes risques s’appliquent également aux autres spécialités chirurgicales.

Considérations avant une intervention

Le fait de ne pas avoir vérifié tous les renseignements pertinents au sujet d’un patient avant une intervention a contribué à de mauvais résultats cliniques dans un certain nombre de dossiers. Le médecin n’avait pas, par exemple, passé en revue l’imagerie préopératoire, effectué des examens supplémentaires pour bien évaluer le risque d’un résultat sous-optimal, ou revu les antécédents du patient pour prendre connaissance des chirurgies antérieures ou des changements récents sur le plan de la santé.

Quelques cas de patients ayant subi la mauvaise intervention étaient associés au fait que le médecin n’avait pas vérifié les identificateurs des patients dans la documentation ou confirmé cette information avec le patient. En outre, ces situations présentaient d’autres lacunes dans les protocoles de sécurité, par exemple un manque de suivi de la liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire de la part de l’équipe soignante.

Exemple de cas : Mauvaise intervention

Un chirurgien ORL effectue une septoplastie sans complication chez une femme d’âge moyen. Au réveil, cette dernière demande au personnel la raison des pansements sur son nez. Une infirmière vérifie le dossier et découvre rapidement que la patiente a subi la mauvaise intervention : elle avait consenti à l’excision d’une lésion aux cordes vocales.

L’infirmière lit le dossier et il devient évident que le personnel du cabinet du chirurgien s’est trompé d’intervention chez cette patiente. Une lecture plus poussée révèle que le chirurgien a omis de confirmer l’intervention auprès de la patiente et de passer en revue le dossier médical avant la chirurgie, qu’aucun membre de l’équipe soignante n’a décelé la divergence entre le formulaire de consentement et l’annonce opératoire, et que le chirurgien ne s’est pas rendu compte que quelque chose n’allait pas durant l’intervention puisque la patiente avait une déviation de la cloison nasale.

Le chirurgien parle à la patiente, explique ce qui s’est passé et s’excuse. À la fin, l’ACPM et l’hôpital ont conclu le dossier en réglant avec la patiente, par une transaction partagée au nom du chirurgien membre, compte tenu de l’erreur de ce dernier, et du personnel hospitalier, compte tenu des protocoles de sécurité inadéquats. Le chirurgien ORL a mis en place des modifications à sa pratique en cabinet pour veiller à ce que des erreurs de ce genre ne se reproduisent plus et l’hôpital a apporté des changements à ses protocoles de sécurité.

Dans quelques dossiers, un préjudice causé en période peropératoire était associé à un problème d’équipement (mauvais fonctionnement ou non-disponibilité). Puisque ces cas mettaient en cause des facteurs liés au système ou à d’autres professionnels de la santé, les transactions étaient souvent partagées avec un établissement ou un fabricant. Néanmoins, ces incidents auraient pu être évités grâce à des protocoles de sécurité préopératoires visant à vérifier l’équipement.

Les avis suivants des experts consultés dans les dossiers de l’ACPM, mettant en cause des spécialistes en ORL, résument les enjeux clés propres à la période préopératoire :

  • Se demander si des examens ou des consultations supplémentaires sont nécessaires.
  • Discuter de l’intervention avec le patient pour obtenir son consentement éclairé et pour préciser les résultats cliniques attendus.
  • Confirmer que l’équipement a été vérifié comme il se doit, qu’il est disponible et en bon état de fonctionnement.
  • S’assurer que l’établissement ou la clinique mette en œuvre une liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire qui prévoit :
    • une vérification de l’identité du patient, de l’intervention prévue et du site opératoire;
    • une confirmation du marquage du site, le cas échéant;
    • une vérification de tous les renseignements pertinents au sujet du patient dans le dossier médical.

Considérations après une intervention

Le suivi inadéquat des patients après une intervention constituait une autre source de préoccupation pour les experts consultés dans les dossiers analysés de l’ACPM. Les critiques émises portaient sur le fait que les médecins n’avaient pas effectué un suivi adéquat et en temps opportun auprès des patients (p. ex., les voir avant leur congé) lorsque des problèmes étaient survenus durant la chirurgie. Cela comprenait le défaut d’informer les autres professionnels de la santé de ce qu’il fallait vérifier en période postopératoire immédiate et l’omission de divulguer aux patients les problèmes rencontrés ou de leur fournir des consignes suffisamment détaillées lors du congé. Des protocoles opératoires partiellement uniformisés ou la rédaction tardive du protocole ont compliqué la défense des soins dans certains de ces dossiers.

Une évaluation insuffisante de patients ayant signalé des symptômes après une intervention constituait un autre problème courant durant cette période, de même que le défaut de demander des consultations plus rapidement dans les cas où il y avait un risque de préjudice. Cela était particulièrement problématique dans les dossiers où les experts estimaient qu’un traitement rapide aurait pu donner un meilleur résultat pour le patient.

Exemple de cas : Une lésion du nerf spinal passe inaperçue pendant plusieurs mois

En excisant ce qu’il pense être un gros névrome au cou, un chirurgien ORL découvre une masse adhérente sous-jacente, qu’il prend pour un ganglion lymphatique. Le retrait de la masse entraîne la rupture de celle-ci. Des spécimens des deux masses sont acheminés en pathologie. Le patient est renvoyé chez lui plus tard le même jour, avec la consigne de consulter son omnipraticien pour enlever les points de suture et effectuer un suivi, le tout selon l’hypothèse que le patient serait redirigé vers le chirurgien en cas d’inquiétudes.

Le lendemain, le patient se présente à l’urgence, se plaignant d’un engourdissement au visage. On le rassure que cela fait partie du processus de guérison normal et il est renvoyé chez lui une fois ses pansements changés. Quelques semaines plus tard, en discutant au téléphone avec le personnel du cabinet du chirurgien des résultats des analyses, qui lui apprend la présence de tissus nerveux bénins, le patient mentionne de nouveau l’engourdissement et est encore une fois assuré qu’aucun suivi n’est requis.

Quelques mois plus tard, le patient est dirigé vers un neurologue par son omnipraticien, après qu’un physiothérapeute ait décelé un dysfonctionnement de l’épaule. Le neurologue pose le diagnostic d’une lésion du nerf spinal et, six mois après l’intervention originale, le patient subit, à l'aide d'une greffe, une réparation du nerf sectionné.

Les experts déterminent que le suivi postopératoire du chirurgien était inadéquat dans ce cas, surtout à la lumière du fait que les deux spécimens étaient compatibles avec des tissus nerveux. Les experts affirment qu’une réparation effectuée plus tôt (dans les quelques mois après la lésion) aurait pu améliorer le rétablissement du patient. Ce dernier est demeuré avec une limitation fonctionnelle de l’épaule. L’ACPM a choisi de régler ce dossier en concluant une transaction avec le patient au nom du chirurgien ORL.

Les avis suivants des experts consultés dans les dossiers de l’ACPM résument les principaux problèmes liés aux soins postopératoires :

  • Communiquer tout renseignement pertinent pour le rétablissement du patient durant le transfert des soins.
  • Rédiger le protocole opératoire en temps opportun et y inclure des détails sur la technique, vos observations anatomiques, les problèmes rencontrés durant l’intervention et une confirmation du décompte des éponges et des instruments.
  • Informer les patients de tout problème ou de toute complication rencontré durant la chirurgie, de toute intervention non prévue effectuée et des complications postopératoires possibles.
  • Passer en revue les résultats des analyses de pathologie pour vous assurer qu’ils correspondent avec votre impression clinique et prévoir un suivi approprié pour évaluer toute divergence.
  • Explorer à fond tout problème postopératoire signalé par les patients.
  • Documenter soigneusement les soins prodigués y compris toute consigne donnée au patient à l’égard des soins et du suivi postopératoires.

Amélioration des résultats

Si de nombreux résultats sous-optimaux reflètent les risques inhérents d’une intervention, il en est d’autres qui peuvent être évités à l’aide d’une planification et de protocoles de sécurité appropriés. Souvent, un suivi rigoureux des complications réelles ou possibles améliore les résultats. Ces principes de vigilance et de communication claire peuvent être appliqués à tous les aspects de la pratique de l’ORL en vue d’améliorer les soins et de réduire les risques de problèmes médico-légaux.


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