Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

L’identification des risques dans l’exercice de la médecine

Publié initialement en mai 2015
P1502-1-F

L’attention croissante portée à la sécurité des soins de santé a engendré une explosion des connaissances scientifiques en matière d’amélioration des soins aux patients et de gestion des risques dans les situations cliniques. La détermination de la nature et des sources de risque s’avère un élément important de l’amélioration de la qualité et de la sécurité. Pour sa part, l’ACPM contribue à mieux faire comprendre la nature des risques médico-légaux liés aux soins par ses analyses des dossiers conclus.

Les dossiers médico-légaux de l’ACPM permettent en effet de déterminer les domaines d’exercice susceptibles de présenter des risques élevés. Au cours des cinq dernières années, notamment, la chirurgie représentait le domaine d’exercice assorti du risque le plus élevé de problèmes médico-légaux. Près de la moitié des dossiers de l’ACPM conclus durant cette période portaient sur une intervention chirurgicale. Une erreur de diagnostic, souvent difficile à déterminer et à isoler par rapport à d’autres facteurs connexes, était à l’origine de 16 % des dossiers. La médication était le principal facteur en cause dans 8 % des dossiers, et un autre 8 % portaient sur l’obstétrique.

Il est aussi possible de déterminer les risques en identifiant les groupes de médecins le plus souvent en cause dans les actions en justice. Le niveau de risque médico-légal d’un médecin est influencé principalement par le genre de patients et de problèmes de santé qu’il rencontre typiquement, ainsi que par les interventions qu’il effectue.

La gravité des résultats chez les patients peut également déterminer le niveau de risque. Le travail et l’accouchement, ainsi que les interventions au niveau du cerveau ou de la colonne vertébrale, représentent des domaines à risque élevé en raison de la possibilité de résultats catastrophiques chez les patients lorsque surviennent des complications. Pour cette raison, certains spécialistes, notamment les obstétriciens-gynécologues, les neurochirurgiens et les chirurgiens orthopédistes, sont considérés comme étant à risque élevé.

Au-delà des données des dossiers médico-légaux

Bien que les données des dossiers médico-légaux puissent fournir un aperçu utile des risques éventuels, la recherche fondée sur des données probantes et l’analytique avancée en matière de sécurité des patients lèvent le voile sur les raisons complexes derrière les incidents liés à la sécurité des patients – aux niveaux du système et du professionnel de la santé. Peu importe la taille d’un organisme, le système renvoie à l’environnement de travail d’un établissement de soins de santé (y compris ses ressources), à ses processus de soins, ses protocoles et ses systèmes à sécurité intégrée.

Qu’est-ce qu’un système à sécurité intégrée?

L’ACPM définit ainsi un système à sécurité intégrée : les protocoles, procédures ou systèmes dans les hôpitaux, les cabinets et les cliniques conçus pour prévenir ou atténuer les erreurs. Par exemple, un processus de suivi des résultats de laboratoire et d’examens d’imagerie diagnostique pour veiller à ce que les résultats anormaux soient signalés et qu’un suivi leur soit donné de manière fiable est un système à sécurité intégrée. Le recours aux listes de vérification chirurgicale constitue un autre exemple.

Il est communément reconnu que la plupart des incidents liés à la sécurité des patients résultent de systèmes défectueux et de défaillances des processus. Puisque ces incidents sont souvent complexes et qu’ils comportent de multiples intervenants et facteurs contributifs, les approches de la pensée systémique, telle l’analyse des incidents liés à la sécurité des patients (anciennement appelée analyse des causes souches), peuvent s’avérer utiles pour déterminer les multiples causes possibles ayant contribué à un résultat imprévu. En effet, l’Institute of Medicine a affirmé que le moyen le plus efficace de réduire les erreurs en médecine consiste de mettre l’accent sur les améliorations au niveau du système.

Alors que les plus grandes améliorations à la sécurité des patients peuvent réduire les risques au niveau du système, la responsabilité de la sécurité des patients dans les soins directs prodigués incombe toutefois à chaque professionnel de la santé. Dans certains cas, les caractéristiques personnelles du professionnel de la santé l’exposent à un risque plus élevé d’une action en justice ou d’une plainte déposée à un organisme de réglementation (Collège). En plus des attributs (aptitudes interpersonnelles, style de communication, compétences, connaissances techniques), les décisions cliniques sont aussi façonnées par des facteurs humains, dont les biais cognitifs et affectifs.

Ces biais font l’objet d’études poussées dans le domaine de la gestion des risques et de la sécurité des patients. Les biais cognitifs (c.-à-d. les distorsions et les raccourcis de la pensée) et les biais affectifs (c.-à-d. l’intrusion des sentiments du médecin) peuvent entraver sérieusement l’établissement d’un diagnostic juste. Les biais cognitifs courants associés aux erreurs sont : l’ancrage (centrer l’attention sur un symptôme, un signe, un élément d’information ou un diagnostic en particulier); la conclusion prématurée (accepter un diagnostic initial plausible avant d’effectuer une vérification raisonnablement complète); et l’erreur d’attribution (une forme de stéréotype où l’état du patient est expliqué en fonction de sa disposition ou de sa personnalité). Puisque ces biais ne sont pas toujours faciles à déceler, les médecins doivent rester vigilants à l’égard de leur existence et de leur incidence éventuelle dans les cas individuels.

Tel que l’illustre l’exemple de cas suivant, les incidents liés à la sécurité des patients englobent souvent une combinaison de facteurs humains et systémiques.

Exemple de cas : Une évaluation insuffisante

Une femme d’âge moyen se présente à l’urgence avec des douleurs thoraciques intenses au côté gauche à caractère pleurétique et qui irradient de façon intermittente vers son dos, son bras gauche et son abdomen. Le résident qui l’évalue remarque une défense musculaire possible à l’abdomen. Il prescrit des analgésiques et des examens, dont une analyse de la troponine, un test D-dimère, un électrocardiogramme et des radiographies des poumons et de l’abdomen. L’anamnèse fait état de stress personnel récent, de constipation et d’un traitement réussi contre un cancer primitif des os 10 ans auparavant.

Une heure plus tard, l’urgentologue de garde évalue la patiente et passe en revue les notes du résident et des infirmières ainsi que les résultats d’examens. La radiographie de l’abdomen révèle un fécalome modéré et les résultats des autres examens sont normaux, outre un taux de D-dimère légèrement élevé. Le médecin conclut que les symptômes sont liés à sa constipation. Les douleurs disparues, la patiente reçoit son congé munie d’une ordonnance pour un laxatif. On lui conseille de revenir à l’urgence si ses symptômes persistent.

Six mois plus tard, la patiente reçoit un diagnostic de tumeur cancéreuse au poumon. Elle dépose une plainte à l’organisme de réglementation (le Collège) lorsqu’elle apprend que le rapport de la radiographie des poumons effectuée lors de sa visite à l’urgence avait révélé un petit épanchement pleural dans la même région du poumon que celle où la tumeur a été découverte.

L’expert du Collège détermine que l’évaluation de la patiente effectuée par l’urgentologue était insuffisante. Bien qu’un taux de D-dimère élevé puisse être d’origine non spécifique, à la lumière des symptômes de la patiente et de ses antécédents de cancer (si éloignés soient-ils), des examens supplémentaires auraient dû être effectués pour exclure d’autres problèmes potentiellement sérieux (p. ex., une embolie pulmonaire). L’expert laisse entendre que l’importance accordée par l’urgentologue à une cause abdominale pour les symptômes de la patiente l’a vraisemblablement mené à écarter d’autres signes d’alarme possibles. En outre, l’expert affirme qu’il devrait y avoir en place un système pour étudier les résultats d’examens considérés comme étant anormaux. Ce système doit inclure la réconciliation des résultats d’examens avec le dossier médical du patient avant que toute décision relative au suivi ne soit prise.

L’urgentologue est convoqué au Collège pour discuter de la mise en œuvre de modifications à sa pratique afin d’éviter des erreurs de diagnostic semblables à l’avenir.

Analytique des soins médicaux à l’ACPM

L’ACPM a recours aux pratiques analytiques suivantes pour recueillir et comprendre les données des dossiers médico-légaux dans le but de contribuer à des soins médicaux sécuritaires :

  • Codage clinique : les détails des dossiers, y compris les facteurs contributifs, sont reconstruits à l’aide de codes conformes aux normes internationales pour faciliter la comparaison avec d’autres organismes;
  • Mise en graphique : les diagrammes révèlent les relations entre les événements et les facteurs contributifs pour déceler les profils de risque;
  • Cartographie : les cadres des « processus de soins » indiquent où des problèmes précis surviennent (p. ex., en chirurgie, les phases préopératoire, peropératoire et postopératoire des soins sont étudiées) pour déterminer les possibilités d’améliorations aux niveaux individuel et du système;
  • Modélisation : les modèles statistiques visent à quantifier l’influence de certains facteurs sur les résultats pour comprendre les facteurs qui contribuent aux préjudices subis par les patients.

En bref

Le fait d’être conscient des domaines à risque élevé ainsi identifiés par la recherche, et de comprendre les influences diverses des facteurs individuels et systémiques sur la sécurité des patients, peut aider les médecins à reconnaître la possibilité de risques particuliers dans leur milieu de pratique. Par ailleurs, les médecins peuvent juger les sources d’information suivantes utiles lorsqu’ils tentent de déterminer et d’atténuer les domaines de risque dans leur pratique :

  • systèmes de déclaration des incidents liés à la sécurité des patients et des incidents évités de justesse;
  • évaluations en matière d’amélioration de la qualité;
  • plaintes déposées par les patients;
  • conférences sur la morbidité et la mortalité;
  • données comparatives ou de rendement provenant des résultats d’audit de l’Institut canadien d’information sur la santé;
  • évaluations d’Agrément Canada.

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