Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

L’arthroplastie de la hanche et du genou

Publié initialement en septembre 2015
P1504-3-F

Le nombre d’arthroplasties de la hanche et du genou effectuées au Canada a augmenté au cours des cinq dernières années. Or, la demande pour ces interventions augmente encore plus rapidement. La situation est telle qu’il est difficile pour les provinces de respecter les délais de référence établis pour les temps d’attente.1,2

Les arthroplasties de la hanche et du genou sont aussi parmi les interventions les plus souvent en cause dans les dossiers d’orthopédie de l’ACPM. Ces interventions peuvent améliorer considérablement la qualité de vie, mais elles peuvent aussi comporter d’importants risques cliniques pour les patients.

Une analyse des dossiers médico-légaux ayant trait à l’arthroplastie non urgente de la hanche ou du genou, portant sur une période quinquennale, a révélé que les résultats sont généralement favorables pour le médecin. Les experts consultés dans ces dossiers ont appuyé les soins prodigués dans les cas où le médecin avait :

  • obtenu un consentement éclairé et documenté adéquatement la discussion en vue d’obtenir le consentement;
  • respecté une norme de pratique acceptable lors de l’exécution de l’intervention et pris des dispositions pour que des soins de suivi postopératoire appropriés soient prodigués;
  • agi de façon appropriée dans le cas d’une complication, notamment un transfert des soins ou une demande de consultation, au besoin.

Les patients dans ces dossiers ont connu une incapacité temporaire ou permanente après l’intervention, conservant souvent une importante limitation fonctionnelle, tel un pied tombant, une inégalité dans la longueur des jambes ou une douleur persistante. Parmi les complications plus graves figuraient l’infection, la thrombose veineuse profonde (TVP), l’embolie pulmonaire, l’AVC ou la septicémie. Sept pour cent des patients sont décédés. L’obésité, comorbidité la plus courante, était fréquemment observée chez les patients ayant connu des complications chirurgicales. Il est possible que la maladie cardiovasculaire et le diabète aient aussi influé sur les résultats cliniques.

Dans les dossiers où les experts ont critiqué les soins, les trois quarts étaient liés à un incident survenu en période peropératoire.

Problèmes en période préopératoire

Le principal problème en période préopératoire dans les dossiers analysés était l’absence d’un consentement éclairé. Cette lacune était généralement attribuable au caractère inadéquat de la discussion et de la documentation de l’intervention envisagée, de la possibilité de complications et de risques, et des autres traitements raisonnablement disponibles. Les patients ont souvent allégué qu’ils n’avaient pas été informés de la possibilité de résultats défavorables et des complications possibles associées à l’intervention, telles une lésion vasculaire et une douleur persistante.

Dans un dossier lié à une plainte déposée auprès d’un organisme de réglementation (Collège), un patient est demeuré avec une inégalité de longueur des jambes de 2 cm à la suite d’une arthroplastie de la hanche et a allégué que le médecin n’avait pas obtenu de consentement éclairé. Bien que le Collège ait appuyé les soins chirurgicaux prodigués, il a offert du counseling au chirurgien sur l’importance de discuter de ce risque connu avec le patient avant l’intervention et de documenter la discussion.

Problèmes en période peropératoire

Dans les dossiers comportant des problèmes en période peropératoire, une lacune au niveau du jugement clinique ou de la compétence technique, ou un manque d’expérience, constituait souvent un facteur contributif. La préoccupation la plus courante portait sur la compétence technique, notamment le mauvais choix de prothèse, ou la taille inexacte de celle-ci et le mauvais positionnement de l’implant. Dans quelques cas, l’imagerie peropératoire aurait pu contribuer à un meilleur positionnement ou au bon positionnement de l’implant. Ces problèmes étaient plus fréquents dans les cas d’arthroplastie de la hanche et une révision s’est parfois avérée nécessaire.

Les autres problèmes en période peropératoire concernaient une lésion nerveuse (p. ex., nerf sciatique poplité externe) durant l’arthroplastie de la hanche ou du genou ou une lésion à l’artère poplitée durant l’intervention sur le genou. Ces lésions étaient parfois attribuables à la protection inadéquate des structures anatomiques avoisinantes.

Dans quelques cas, le fémur a été fracturé lors de l’intervention. Or, la plupart du temps, les experts ont estimé qu’il s’agissait là d’un risque inhérent.

Enfin, dans cette série de dossiers, quelques interventions ont été pratiquées du mauvais côté en raison du non-respect des protocoles de sécurité chirurgicale.

Problèmes en période postopératoire

Durant la période postopératoire (immédiate et subséquente), l’absence de reconnaissance et de traitement des complications en temps opportun représentait un problème majeur dans les dossiers analysés. Certains des retards dans le diagnostic ont été attribués au fait que le chirurgien n’avait pas : réévalué un patient de façon adéquate, envisagé d’autres causes pour des symptômes persistants ou nouveaux, prescrit de nouveaux examens, ou donné suite aux résultats d’examens. Dans certains cas, d’autres professionnels de la santé ont aussi été tenus responsables de leur contribution aux retards, notamment des résidents ou des infirmières qui n’avaient pas communiqué au chirurgien un changement dans l’état du patient. Dans quelques cas, les patients ayant reçu leur congé avaient eu de la difficulté à communiquer leurs questions ou leurs préoccupations au chirurgien en raison de systèmes administratifs inadéquats.

Les problèmes d’infection étaient plus courants à la suite d’une arthroplastie de la hanche, alors que la douleur persistante était plus fréquente après une arthroplastie du genou. Certains patients ont nécessité une intervention supplémentaire (p. ex., une révision) en raison du mauvais positionnement de l’implant, d’une infection, de fractures peropératoires ou du déplacement de l’implant; d’autres ont connu de plus longues périodes de réadaptation.

Exemple de cas : Douleur persistante au genou en dépit de soins appropriés

Un homme de 50 ans atteint d’ostéoarthrite sévère au genou gauche subit une arthroplastie du genou sans complications. Après l’intervention, le patient éprouve une douleur très vive qui est difficile à gérer et qui l’empêche de participer pleinement à la physiothérapie. Comme la douleur et la raideur au genou persistent, le chirurgien effectue une manipulation du genou gauche sous anesthésie afin d’augmenter l’amplitude de mouvement. Une deuxième manipulation est effectuée trois semaines plus tard, après quoi le patient peut fléchir son genou à 95° et obtient un certain soulagement de la douleur. Il nécessite des analgésiques narcotiques pendant quelque temps et la flexion augmente à 110° par la suite. Le patient ne se présente pas aux rendez-vous de suivi et dépose une plainte au Collège, alléguant que le médecin n’a pas effectué l’intervention convenablement.

Le Collège n’a formulé aucune critique relative aux soins du chirurgien. Il existait une indication claire pour l’arthroplastie et l’orthopédiste avait obtenu un deuxième avis qui confirmait son indication. La discussion en vue d’obtenir le consentement était bien documentée et précisait les risques et les avantages de l’intervention chirurgicale, notamment les risques associés à l’âge et au poids du patient, ainsi que les risques de thrombophlébite profonde, de problème mécanique et d’infection. Les radiographies postopératoires montraient que la prothèse était en bonne position, sans indication de descellement, et il n’y avait aucune documentation de quelque complication majeure liée à l’intervention.

Gestion des risques

Selon les experts consultés dans les dossiers médico-légaux portant sur l’arthroplastie de la hanche ou du genou, les considérations suivantes en matière de gestion des risques ont été soulevées :

  • Évaluer tout facteur de risque pertinent, notamment les comorbidités, qui pourraient influer sur l’intervention chirurgicale et le rétablissement du patient, et envisager une consultation avec un spécialiste au besoin.
  • Tenir une discussion en vue d’obtenir le consentement et fournir des renseignements appropriés au sujet des risques et des avantages de l’intervention proposée, des solutions de rechange, des résultats escomptés et de la possibilité que les maladies préexistantes augmentent le risque de complications. Le patient (et sa famille ou son proche aidant, le cas échéant) doit avoir l’occasion de poser des questions. La discussion doit être documentée adéquatement dans le dossier médical.
  • Utiliser, de façon générale, une liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire pour toute intervention, qui devrait comprendre les éléments suivants :
    • revue du dossier médical du patient pour déterminer les facteurs de risque pertinents ou les considérations en matière de risque;
    • confirmation de l’obtention et de la documentation du consentement éclairé du patient;
    • vérification de l’identité du patient, de l’intervention prévue et du siège de l’intervention;
    • confirmation du marquage du siège de l’intervention; par exemple, utiliser l’approche « Pratiquez l’incision dans vos initiales »;3
    • confirmation de l’administration d’antibiotiques préopératoires et de l’amorce d’une anticoagulothérapie prophylactique, le cas échéant.
  • Faire preuve de précaution pour protéger les structures vitales tels les nerfs et le système vasculaire, et documenter, le cas échéant, tout effort déployé pour visualiser ou protéger ces structures.
  • Rédiger le protocole opératoire dès que possible et inclure l’information sur :
    • la technique chirurgicale et les prothèses
    • les découvertes et variantes anatomiques
    • les difficultés encourues durant l’intervention.
  • Clarifier les rôles et les responsabilités en matière de communication avec tous les membres de l’équipe qui prodiguent des soins au patient.
  • Incorporer des cheminements cliniques, des lignes directrices en matière de pratique clinique et des outils d’aide à la décision, le cas échéant.
  • Donner aux patients ou aux proches aidants des instructions écrites ou verbales claires concernant les soins préopératoires et postopératoires. Les instructions doivent inclure les mesures et les précautions spéciales que doit prendre le patient à la suite de l’intervention, les signes et les symptômes signalant la nécessité d’obtenir des soins médicaux, et quand et qui consulter en cas de complications. Toute instruction verbale doit être inscrite au dossier médical du patient et toute instruction écrite devrait y être ajoutée, avec indication de la date à laquelle elle a été fournie.
 
 

Références

  1. L’Institut canadien d’information sur la santé. Arthroplasties de la hanche et du genou au Canada : rapport annuel de 2014 du Registre canadien des remplacements articulaires, 2014. Consulté le 10 juin 2015. https://secure.cihi.ca/free_products/CJRR%202014%20Annual%20Report_FR-web.pdf
  2. L’Institut canadien d’information sur la santé. Les temps d’attente pour les interventions prioritaires au Canada 2014, 2014. Consulté le 10 juin 2015. https://secure.cihi.ca/free_products/2014_WaitTimesAiB_FR.pdf
  3. L’Association Canadienne d’Orthopédie. « Énoncé de position de l’ACO sur la création d’une liste de contrôle pour la sécurité chirurgicale », 2008. Consulté le 10 juin 2015. http://www.coa-aco.org/fr/documentation/politique-en-matiere-de-sante/enonce-de-position-de-laco-sur-la-creation-dune-liste-de-controle-pour-la-securite-chirurgicale.html

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