Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

La méningite : Comprendre les vulnérabilités

Publié initialement en décembre 2015
P1505-2-F

La méningite comporte un risque important de mort et d’invalidité, surtout chez les populations vulnérables. Les taux de méningite bactérienne ont chuté considérablement au Canada au cours des dernières décennies, en grande partie grâce à la vaccination systématique contre les bactéries les plus courantes qui sont responsables de cette maladie, quoique les jeunes demeurent particulièrement vulnérables.

La méningite peut évoluer rapidement, d’où la nécessité d’un traitement rapide. Par conséquent, les problèmes de diagnostic sont en tête de liste des sujets de préoccupation dans les dossiers médico-légaux portant sur cette maladie. Or, même à la suite d’un diagnostic précoce et d’un traitement approprié, de graves complications peuvent en résulter.

Quarante dossiers médico-légaux de l’ACPM concernant des patients atteints de méningite ont été conclus au cours des cinq dernières années. Près de la moitié de ces patients avaient moins de 20 ans, la plupart étant âgés entre 0 et 4 ans. Seulement quatre patients avaient plus de 65 ans.

Tous les patients, sauf trois, ont subi de graves conséquences : 25 sont décédés ou demeurés aux prises avec des préjudices catastrophiques, alors que les autres ont conservé des séquelles neurologiques dont la gravité variait.

Dans 28 dossiers, les patients se sont présentés avec une méningite établie, souvent avec une céphalée, des nausées et vomissements, une fièvre ou des changements de l’état neurologique (p. ex., désorientation, somnolence, perturbations visuelles), alors que d’autres patients étaient initialement atteints d’un processus infectieux qui a évolué en méningite par la suite (p. ex., sinusite, amygdalite, grippe, varicelle et tuberculose). La majorité des patients ont consulté plus d’une fois, présentant les mêmes symptômes ou des symptômes qui s’aggravaient, avant que le diagnostic de méningite ne soit posé et qu’un traitement ne soit amorcé.

Risques particuliers pour les jeunes patients

Les dossiers médico-légaux de l’ACPM mettant en cause de jeunes patients avaient de nombreux thèmes en commun, dont les suivants :

  • évaluation et investigation incomplètes
  • incapacité du médecin à percevoir l’importance des signes et symptômes alarmants (p. ex., bombement de la fontanelle, fièvre, léthargie) ou omission d’envisager une méningite dans le diagnostic différentiel
  • ancrage sur des maladies infantiles courantes pour expliquer l’état de l’enfant
  • défaut de reconnaître la gravité ou l’aggravation de l’état de l’enfant
  • visites successives associées à des symptômes similaires ou qui s’aggravaient

L’infection pneumococcique s’avérait la cause la plus courante de méningite dans les dossiers pédiatriques. À la présentation initiale, des signes d’une infection des voies respiratoires supérieures (p. ex., mal de gorge, écoulement nasal ou toux) et de fièvre étaient fréquents, parfois accompagnés de symptômes gastrointestinaux. Une progression des symptômes était souvent constatée lors des visites successives, notamment de la léthargie, des vomissements ou des changements de l’état neurologique.

Les cas de méningite néonatale – le plus souvent liés à une infection à streptocoques du groupe B – étaient peu fréquents. Seuls deux cas de méningococcie ont été dénombrés, et ce, chez des enfants plus âgés.

Exemple de cas : L’état d’un bébé souffrant apparemment d’une maladie virale se détériore après plusieurs consultations

Une mère amène son bébé de 10 mois à une clinique sans rendez-vous. La veille, un pédiatre avait diagnostiqué une maladie virale et recommandé de l’acétaminophène et des liquides, mais l’état du bébé s’aggrave. Celui-ci présente des vomissements persistants et une fièvre élevée et de la léthargie. Préoccupé par la possibilité de déshydratation et d’avis que l’état de la patiente justifie une évaluation plus poussée, l’omnipraticien de la clinique suggère à la mère d’emmener son bébé à l’urgence. Il rédige une demande de consultation en vue d’une évaluation et précise la présence des vomissements, de la fièvre et de l’unique couche saturée sur une période de plus de 16 heures.

À l’hôpital, le bébé reçoit 60 cc d’une solution d’électrolytes par voie orale, ce qu’il tolère, ainsi que de l’acétaminophène. L’urgentologue de garde effectue un bref examen et constate que la température du bébé, qui s’élevait à 40,4 oC au triage, a diminué quelque peu. Il autorise le congé du bébé deux heures plus tard, ayant posé le diagnostic de gastroentérite. Plusieurs heures plus tard, les parents ramènent le bébé à l’urgence après avoir observé ce qui ressemblait à une crise convulsive. Cette fois-ci à l’examen, le bébé a la peau marbrée et ne répond pas aux stimuli. Il décède quelques heures plus tard de complications d’une méningite bactérienne aiguë. Les parents déposent une plainte à l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) alléguant que l’urgentologue n’a pas évalué leur enfant de façon adéquate.

Dans sa décision, le Collège conclut que, bien que la méningite puisse ressembler à une maladie virale, l’urgentologue n’a pas évalué cette patiente de façon adéquate.

Il constate que le médecin aurait dû procéder à des investigations plus poussées à la lumière des deux visites antérieures à une clinique, d’où découlait la demande de consultation, et des préoccupations documentées de la mère au sujet de la léthargie de son bébé, notamment l’affirmation que le bébé ne voulait plus s’asseoir. L’examen aurait dû comprendre une évaluation de la fontanelle, de la raideur de la nuque, du niveau de conscience, de l’état neurologique en général et des réactions du bébé vis-à-vis de ses parents. De plus, l’urgentologue aurait dû prescrire des examens pour exclure des maladies graves qui pouvaient causer les symptômes du bébé, y compris des infections bactériennes. Le Collège affirme que le médecin n’aurait pas dû autoriser le congé du bébé après une aussi courte période d’essai d’une solution d’électrolytes.

L’urgentologue est convoqué devant le Collège et mis en garde au sujet de la prise en charge appropriée de la fièvre et de la léthargie chez un nourrisson.1

 

Dossiers médico-légaux de l’ACPM mettant en cause des patients adultes atteints de méningite

Agents pathogènes

  • S. pneumonia
  • E. coli
  • Cryptococcus
  • Enterovirus
  • Tuberculosis

Enjeux cliniques

  • évaluation clinique incomplète
  • méningite consécutive à une maladie ou à un processus pathologique préexistant
  • visites successives pour des symptômes qui s’aggravent
  • problèmes systémiques et de communication (p. ex., erreurs liées aux résultats d’examens, résultats non reçus, transferts des soins inadéquats)
 

La méningite est relativement rare chez la population adulte. Les dossiers médico-légaux de l’ACPM concernant la méningite chez des adultes représentaient des scénarios cliniques inhabituels. Lorsque le diagnostic constituait un facteur dans ces dossiers, il s’avérait particulièrement complexe. Quoique la plupart des dossiers concernant des adultes se soient soldés par un résultat défavorable pour le médecin, ces résultats n’étaient pas nécessairement liés au diagnostic.

Considérations en matière de gestion des risques

Les médecins devraient tenir compte des recommandations suivantes, qui se fondent sur les avis des experts consultés dans les dossiers de l’ACPM portant sur le diagnostic et la prise en charge d’une méningite possible :
  • Obtenir une anamnèse adéquate et effectuer un examen physique approprié, en tenant compte des signes et des symptômes de la méningite. Reconnaître et aborder les préoccupations du patient (ou des parents).
  • Prêter attention aux signes vitaux anormaux, qui peuvent signaler une infection ou un processus pathologique grave.
  • Lire les éléments clés du dossier médical du patient, y compris les premières notes et les notes de consultation, avant de poser un diagnostic.
  • Réfléchir au diagnostic différentiel et être attentif aux possibilités pouvant mettre la vie en danger. En cas d’incertitude par rapport au diagnostic ou à savoir s’il faut ou non exclure une méningite, obtenir un deuxième avis.
  • Informer le patient ou le proche aidant des signes et des symptômes signalant la nécessité d’obtenir des soins médicaux.
  • Veiller à ce que les rendez-vous d’investigations soient fixés correctement, que ces investigations soient effectuées, s’assurer d’avoir reçu les résultats et y donner suite en temps opportun.
  • Documenter soigneusement tous les aspects des soins prodigués, y compris les résultats cliniques pertinents, le traitement, ainsi que les conseils et les recommandations relatives au suivi.
  • Réévaluer le diagnostic provisoire si un patient se présente de nouveau avec les mêmes symptômes, ou si ses symptômes se sont aggravés.
 
 

Notes :

  1. Les détails du cas ont été modifiés afin de préserver la confidentialité.

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