Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Les pièges de l’évaluation et du traitement des enfants en milieu hospitalier

Publié initialement en mars 2015
P1501-1-F

Les résultats cliniques imprévus et les accidents en matière de sécurité dans les hôpitaux dispensant des soins pédiatriques sont fréquents1 et peuvent de manière générale être catégorisés selon deux types de cas : médicaux ou chirurgicaux. En effectuant une analyse de ses dossiers médico-légaux conclus entre 2008 et 2012, l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) a constaté que la majorité des événements était associée aux soins prodigués à l’urgence, le problème le plus fréquent étant des évaluations inadéquates. En ce qui avait trait aux événements de nature chirurgicale, les lésions peropératoires étaient les plus fréquentes.

Résultats imprévus survenus à l’urgence

Le défaut d’évaluer la gravité de l’état d’un enfant était le lien commun dans nombre de ces dossiers même si les raisons étaient souvent d’origine multifactorielle. Les déficiences dans l’établissement du diagnostic ont souvent conduit à des congés accordés de façon prématurée de l’urgence.

En ce qui a trait à l’évaluation de l’information, des manquements ont été relevés dans :

  • la lecture des dossiers médicaux antérieurs (y compris les notes d’observation des infirmières)
  • l’obtention des faits des parents, en particulier lorsqu’il était question d’adolescents
  • l’exécution d’un examen physique complet (y compris la prise, l’évaluation et la réévaluation des signes vitaux).

En ce qui a trait à l’investigation, des manquements ont été relevés dans :

  • le choix d’examens ou d’interventions appropriés ou la revue des résultats des examens
  • l’interprétation des examens diagnostiques.

En ce qui a trait à la prise en charge, des manquements ont été relevés dans :

  • la communication avec les membres de l’équipe de santé
  • l’observation et la surveillance de l’enfant
  • la demande de consultation d’un spécialiste au besoin
  • la réévaluation du patient avant l’accord de son congé
  • l’hospitalisation d’un patient au besoin.

Le diagnostic d’une pathologie est souvent retardé parce que la maladie n’est pas encore suffisamment installée pour permettre de la reconnaître ou au moins pour inciter le médecin à poursuivre l’investigation. L’un des plus grands problèmes auxquels font face les urgentologues est de déterminer dès le début quels enfants présentent des signes pouvant évoluer en pathologies plus sérieuses et de distinguer ces enfants du nombre beaucoup plus élevé de jeunes présentant des problèmes moins graves. Par conséquent, les allégations d’erreur ou de retard de diagnostic sont fréquentes. Alors que des soins prodigués dès l’apparition de la maladie auraient pu être appropriés, ces soins, en l’absence de documentation rigoureuse peuvent, avec du recul, sembler négligents.

Exemple de cas : Évaluation déficiente

Un adolescent de 13 ans consulte pour des douleurs abdominales. La note du pédiatre au dossier décrit une douleur périombilicale continue sous forme de serrement accompagnée de nausées et de vomissements. On y mentionne également que l’enfant a eu des selles normales la veille, qu’il n’a aucun trouble urinaire, aucun contact avec des gens malades et n’a fait aucun voyage. La documentation de l’examen physique au dossier précise : légère sensibilité périombilicale à la palpation, abdomen souple, aucun signe péritonéal, signe de Murphy négatif, aucune sensibilité à la palpation au point de McBurney et à l’angle costo-vertébral, et bruits intestinaux normaux. Les notes au dossier concernant l’anamnèse et l’examen physique ne font aucune mention de questions concernant les testicules de l’adolescent ni de l’examen de ceux-ci. On pose le diagnostic de gastroentérite.

L’état de l’adolescent s’améliore après l’essai de liquide per os et il reçoit son congé avec la directive de revenir si la douleur devient constante ou se déplace au quadrant inférieur droit. Le patient revient 36 heures plus tard, car il présente une douleur au testicule droit qui est apparue il y a 11 heures. On diagnostique une torsion testiculaire et le testicule nécrosé doit être excisé chirurgicalement.

Une action en justice est amorcée alléguant que le médecin n’a pas évalué les testicules de l’adolescent lors de la première visite, ce qui a causé le retard du diagnostic de torsion et, par conséquent, la perte du testicule.

Lors de l’interrogatoire préalable, le pédiatre déclare qu’il n’y avait pas de torsion au moment de la première visite. Il ajoute que, selon sa pratique usuelle, il a probablement effectué un examen génito-urinaire sommaire, mais qu’il ne l’a pas documenté. Les parents et l’adolescent nient l’exécution de l’examen génito-urinaire. Un médecin expert a déclaré que tous les jeunes adolescents devraient subir un examen génito-urinaire lorsqu’ils consultent pour des douleurs abdominales. L’ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec la partie demanderesse au nom du pédiatre.


Malgré les affirmations contraires du pédiatre dans l’exemple de cas présenté ci-dessus, le dossier médical a confirmé les dires de la famille : l’examen des testicules n’a pas été effectué. Les notes au dossier soutenaient que le diagnostic différentiel d’appendicite et de pyélonéphrite avait été envisagé, mais n’a pas confirmé que la torsion testiculaire avait été prise en compte.

La documentation d’un procédé de soins logique et structuré, y compris une anamnèse adéquate et un examen physique pertinent pour écarter les diagnostics différentiels importants, est nécessaire pour démontrer qu’un enfant a été traité conformément à la norme de pratique pertinente. Selon la situation, le fait de documenter qu’un enfant a reçu toutes ses immunisations ou présente des aspects rassurants (p. ex., l’observation de muqueuses humides, un niveau d’activité normal, des données pertinentes non alarmantes comme une fontanelle normale ou un examen génital normal) peut constituer des éléments aussi importants que la documentation de résultats anormaux. Cette démarche démontre la rigueur d’une évaluation, aide les médecins experts à évaluer la qualité des soins prodigués et peut être cruciale lorsqu’il s’agit d’établir la présence, l’absence ou même la possibilité d’un problème au moment de l’évaluation. La documentation d’un diagnostic différentiel aidera à démontrer qu’un diagnostic erroné était le résultat d’une réflexion critique et non de soins négligents.

Cas chirurgicaux

Les médecins experts considèrent souvent que les cas associés à des lésions peropératoires résultent de risques inhérents reconnus de l’intervention, et non de négligence ou faute professionnelle. Cependant, les parents dont les enfants ont subi un préjudice lors d’une intervention chirurgicale allèguent souvent ne pas avoir été informés des risques possibles lors de la discussion entourant le consentement; il en résulte une réclamation où les parents précisent qu’ils n’auraient pas donné leur consentement à l’intervention proposée s’ils avaient été informés adéquatement de ces risques.

Exemple de cas : Défaut de consentement éclairé

Un enfant obèse de 11 ans doit subir une appendicectomie. L’anesthésiologiste informe les parents qu’il effectuera un bloc paravertébral pour l’analgésie postopératoire, mais il ne leur parle pas des risques de cette intervention. Le bloc paravertébral lombaire est effectué et l’enfant présente, en période postopératoire, une dépression respiratoire profonde et une instabilité hémodynamique. L’enquête révèle que l’enfant a subi une lésion ischémique de la moelle épinière de L2 à L4 résultant d’une complication du bloc. L’enfant conservera des déficits neurologiques permanents et une douleur neurogénique.

Lors de l’analyse des soins, les médecins experts ont remis en question la nécessité du bloc et ils semblaient indiquer que cette intervention était inutile et excessive dans ce cas. L’anesthésiologiste a reconnu ne pas avoir discuté avec les parents de la possibilité de complications neurologiques. L’ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec le patient au nom de l’anesthésiologiste.


Le médecin a le devoir d’obtenir un consentement éclairé. Cette obligation s’applique à tout traitement, qu’il soit chirurgical ou médical, et comprend la mise en œuvre de la médication.

Pour obtenir un consentement éclairé, les médecins doivent discuter des éléments suivants :

  • le diagnostic
  • la nature du traitement proposé
  • les chances de succès
  • les autres choix de traitement possibles, y compris le refus de traitement et les conséquences éventuelles
  • les risques importants et particuliers* associés aux traitements proposés et aux autres choix de traitement.
  • toute question que le patient pourrait avoir.

Le fait de simplement demander au patient de signer un formulaire de consentement ne constitue pas un consentement éclairé. Un consentement exige une discussion adaptée au patient et aux circonstances individuelles et mène à une entente mutuelle de donner suite au traitement envisagé.

La discussion entourant le consentement doit être documentée dans un rapport de consultation, une note clinique ou une note d’évolution. Le but d’une telle démarche est de convaincre le lecteur qui consulte le dossier médical qu’une discussion entourant le consentement a eu lieu. À ce titre, il n’est pas nécessaire de documenter chaque sujet discuté. Une déclaration générale à cet effet, contenant des détails supplémentaires relatifs à la discussion elle-même (p. ex., questions auxquelles le médecin a répondu, préoccupation inhabituelle ou particulière ou anecdote racontée par le patient lors de la conversation) devrait suffire.

Protéger les patients

La prestation de soins compétents et l’obtention du consentement éclairé documentés dans le dossier médical contribuent à la sécurité du patient et à l’établissement d’un lien de confiance entre les médecins et les parents des enfants. Avant d’exécuter une intervention ou d’autoriser un congé pour un patient, envisagez les actions suivantes :

  1. Discuter des résultats rassurants ou négatifs pertinents avec le patient ou ses parents et documenter la discussion.
  2. Formuler et documenter un diagnostic différentiel pertinent.
  3. Documenter les réévaluations et le moment.
  4. Mener une discussion rigoureuse entourant le consentement en donnant au patient l’occasion de poser des questions et non pas en recherchant uniquement son acquiescement.
  5. Parler des avantages et des risques du plan de traitement proposé et discuter des autres choix thérapeutiques.
  6. S’assurer que la discussion entourant le consentement est consignée dans le dossier médical et éviter de se fier uniquement sur la signature d’un formulaire de consentement générique.
  7. Fournir et documenter les instructions appropriées relativement au congé.

 

* Risques importants
Les risques importants sont ceux qu’une personne raisonnable, dans les mêmes circonstances, aimerait connaître avant de consentir à une investigation ou à un traitement. Ces risques pourraient inclure des complications qui surviennent couramment, ainsi que les complications qui surviennent rarement, mais qui entraîneraient des conséquences graves pour le patient.
Risques particuliers
Les risques particuliers sont peu fréquents ou improbables; s’ils se matérialisent chez un patient en raison de circonstances individuelles, ces risques pourraient être importants pour ce patient même si un tel risque pourrait n’avoir aucune conséquence importante pour d’autres patients dans des circonstances différentes.




Références

  1. Matlow, A.G., Baker, G.R., Flintoft, V., Cochrane, D., Coffey, M., Cohen, E., et coll., « Adverse events among children in Canadian hospitals: the Canadian Paediatric Adverse Events Study », Canadian Medical Association Journal (18 sept. 2012) vol.184, no 13, E709-18.

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