Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Reconnaître le risque de lésion urétérale au cours d’une chirurgie abdominale

Publié initialement en mars 2015
P1501-4-F

Il est bien connu que certaines interventions chirurgicales se compliquent d’une lésion urétérale, mais force est de constater que cette complication n’est pas toujours reconnue. Elle peut survenir au cours de toute chirurgie abdominale ou pelvienne, mais elle est le plus souvent associée à des interventions gynécologiques ou urologiques. Il est souvent difficile de reconnaître ces lésions dans la période postopératoire, car les symptômes peuvent ne pas être spécifiques ou être attribués au processus de rétablissement normal. C’est pourquoi de nombreux cas ne sont découverts qu’après le retour à domicile. Malheureusement, un retard dans le diagnostic peut entraîner de graves complications, y compris une infection à un stade avancé, voire la perte d’un rein.

L’ACPM a analysé 54 dossiers médico-légaux conclus entre 2009 et 2013 ayant trait à des lésions urétérales peropératoires. Les interventions le plus souvent associées à ce type de lésions ont été l’hystérectomie (avec ou sans ovariectomie), l’ablation d’un calcul urétéral ou d’un kyste ovarien et l’ovariectomie.

Les dossiers examinés révèlent que le risque de lésion augmente avec certaines caractéristiques liées au patient, telles que l’obésité, les adhérences résultant d’une endométriose ou d’une chirurgie abdominale ou les variations anatomiques de l’emplacement des uretères. L’identification des uretères, la reconnaissance rapide et la prise en charge appropriée d’une lésion éventuelle, assurent d’offrir des soins optimaux aux patients. Par ailleurs, une discussion entourant le consentement, adéquate et dûment documentée au dossier médical, permet non seulement d’appuyer mais aussi de défendre les soins prodigués.

Chirurgie gynécologique

Les lésions urétérales représentent la cause la plus fréquente de litige en chirurgie gynécologique. Les lésions résultent soit d’une lacération ou d’une ligature avec fil ou clip. Dans certains cas, les experts ont été d’avis qu’il est difficile de défendre un médecin qui n’a pas fait d’efforts raisonnables pour repérer et protéger les uretères; particulièrement en cas d’anatomie pelvienne perturbée, par exemple, par une endométriose étendue ou une masse ovarienne. Les experts ont également critiqué les retards dans la reconnaissance d’une lésion urétérale, en dépit de signes ou symptômes évocateurs, ou encore la prise en charge chirurgicale d’une lésion reconnue, notamment le fait de ne pas avoir consulté de spécialiste au moment opportun.

Tel a été le cas pour un gynécologue exerçant dans un centre tertiaire qui, au cours d’une hystérectomie totale, a noté la présence d’un petit trou dans la partie médiane d’un uretère. Il a réparé le trou et installé un drain Jackson-Pratt. La patiente a par la suite présenté un urinome infecté. Les experts ont affirmé que le gynécologue aurait dû consulter un urologue disponible pour procéder à la réparation. L’ACPM a choisi de régler le dossier au nom du gynécologue en concluant une transaction avec la patiente.

Même si la plupart des lésions urétérales peropératoires ont fait l’objet de critiques de la part des experts, il est arrivé que ces derniers ont estimé qu’elles constituaient un risque reconnu et inévitable lié à l’intervention chirurgicale.

Exemple de cas : Une lésion se produit lorsque l’uretère ne peut être repéré sans risque

Une femme de 38 ans subit une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (HVAL) pour saignements utérins réfractaires au traitement médical. Les résultats de laboratoire postopératoires font état d’une augmentation de la créatininémie. La patiente se plaint de douleurs abdominales basses à gauche, mais ne présente pas de sensibilité à l’angle costo-vertébral (rein). L’obstétricien-gynécologue, qui a réalisé l’intervention et soupçonne une lésion urétérale, demande une échographie qui met en évidence une dilatation urétérale gauche. Une tomodensitométrie avec agent de contraste confirme que l’uretère gauche est sectionné à la base de la vessie. La patiente est adressée en urologie où elle est traitée avec succès par réimplantation urétérale.

La patiente intente une action en justice alléguant que le chirurgien a fait preuve de négligence en ne visualisant pas l’uretère. Au cours du procès, l’expert de la défense indique que même si beaucoup de soin devrait être accordé au repérage de l’uretère tout le long de son trajet dans le rétropéritoine, il ne serait pas sage de disséquer l’uretère au niveau de l’artère utérine et du ligament cardinal, tel que l’expert de la plaignante le suggère. L’expert de la défense fait remarquer qu’une dissection à cet endroit pourrait entraîner un saignement imprévu et accroître le risque de lésion urétérale étant donné que l’uretère se trouve généralement proche du bord latéral du col de l’utérus. Le juge admet que la lésion s’est produite à un endroit où l’uretère ne pouvait être vu et il confirme qu’un résultat malheureux ne signifie pas nécessairement que les soins ont été négligents. L’affaire est donc rejetée.


Interventions urologiques

Dans les dossiers analysés concernant des urologues, la plupart des lésions urétérales ont été reconnues pendant l’intervention. Il n’y a donc eu aucun retard dans leur reconnaissance. Les commentaires des experts ont principalement porté sur le jugement clinique ou les habiletés de l’urologue, comme un choix inapproprié d’approche ou de technique, l’application d’une trop grande force, l’absence de fil guide de sécurité, ou l’absence de pyélographie rétrograde préopératoire. Des problèmes de gestion postopératoire ont également été notés dans certains cas, y compris une communication inadéquate avec le patient et des retards dans les demandes de consultation ou dans les traitements de suivi.

Des questions relatives au consentement peuvent surgir lorsqu’une intervention doit être modifiée en raison d’une complication. Ceci a été observé dans des cas, tels que celui qui suit où une avulsion urétérale a entraîné la nécessité de réaliser une néphrectomie.

Exemple de cas : Un urologue réalise une néphrectomie sans consentement

Une femme d’âge moyen se présente à l’urgence, car elle présente depuis deux jours de graves épisodes de coliques néphrétiques. Elle est adressée en urologie pour l’évaluation d’un calcul de 7 mm situé à droite, juste en dessous de la jonction pyélo-urétérale. L’urologue suggère de réaliser une urétéroscopie associée ou non à une lithotripsie par laser. Il discute avec la patiente des risques liés à l’intervention y compris un échec possible, la présence d’un fragment résiduel, une infection ou un traumatisme urétéral. Pendant l’intervention, l’urologue ne parvient pas à insérer un fil-guide de sécurité au-delà du calcul et poursuit tout de même l’urétéroscopie. Le calcul est mobilisé jusqu’au bassinet où l’urologue le fragmente à l’aide d’une fibre laser. Un gros fragment est récupéré dans une sonde panier puis descendu dans l’uretère jusqu’au moment où il se bloque temporairement juste au-dessous de la jonction pyélo-urétérale. Au moment d’entrer dans la vessie, l’urologue remarque un morceau d’uretère invaginé dans la sonde panier. Il entame immédiatement une exploration ouverte de l’uretère par le biais d’une longue incision au flanc droit. Incapable de repérer l’uretère, il suppose que la lésion n’est pas réparable et effectue l’ablation du rein droit.

La patiente intente une action en justice contre l’urologue. Les experts critiquent plusieurs aspects des soins prodigués par l’urologue. Ils estiment que la discussion entourant le consentement était incomplète et qu’elle aurait dû inclure le risque faible de perte urétérale ou de néphrectomie. Ils affirment également qu’un fil-guide aurait dû être inséré dès que possible. La présence de celui-ci aurait permis à l’urologue de tenter un réalignement endoscopique de l’uretère. Les critiques les plus importantes ont porté sur la prise en charge de la lésion. Les experts affirment que même s’il s’agissait d’une situation grave, elle ne menaçait pas le pronostic vital de la patiente. Cette dernière aurait dû être réveillée et informée de la nécessité de mesures de temporisation telle qu’une néphrostomie percutanée. Ceci aurait fourni l’occasion de divulguer la nature de la complication, de finaliser l’investigation au besoin et de discuter des options de traitement avec la patiente pour obtenir son consentement éclairé. En réalisant immédiatement une néphrectomie dans ces circonstances, l’urologue a, selon les experts, privé la patiente d’autres options thérapeutiques.

En l’absence d’appui des experts, l’ACPM a choisi de régler le dossier au nom de l’urologue en concluant une transaction avec la patiente.


Gestion des risques

Les chirurgiens devraient prendre en considération les suggestions suivantes fondées sur l’avis des experts consultés dans les dossiers examinés :

  • Prendre en compte tous les facteurs de risque pertinents liés au patient, y compris les comorbidités et les antécédents chirurgicaux qui pourraient avoir un impact sur la prise en charge chirurgicale;
  • Informer le patient des options thérapeutiques raisonnablement accessibles, des risques et avantages associés (y compris les risques peu fréquents s’ils exposent le patient à de graves conséquences) et de vos recommandations;
  • Envisager de demander l’aide d’un urologue avant de tenter la réparation d’un uretère;
  • Lorsqu’il est nécessaire de modifier l’intervention à la suite d’une complication, obtenir le consentement éclairé avant de poursuivre, sauf en cas de danger imminent pour la vie ou la santé du patient;
  • Détailler dans les notes opératoires la technique chirurgicale adoptée (y compris les mesures prises pour protéger les uretères), les découvertes et variantes anatomiques, et toute difficulté rencontrée;
  • Fournir au patient ou aux soignants, le cas échéant, des consignes postopératoires verbales ou écrites claires comprenant les mesures et précautions devant être prises après l’intervention (par ex., soins de la plaie, médicaments, suivi), les signes et symptômes qui nécessitent un avis médical, l’établissement où se rendre en cas de soins supplémentaires et selon quel degré d’urgence;
  • S’assurer de divulguer au patient toute complication en temps opportun et de documenter la discussion dans le dossier médical.

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