Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Difficile à reconnaître, la septicémie!

Publié initialement en juin 2015
P1503-5-F

La septicémie représente la cause la plus fréquente de décès à l’hôpital. Chez les enfants, les patients plus âgés et ceux souffrant d’affections chroniques, la septicémie peut être difficile à cerner puisque ses signes et symptômes précoces sont parfois discrets et laissent soupçonner d’autres pathologies ou même un rétablissement postopératoire normal. 1,2 Le diagnostic et le traitement de la septicémie au moment opportun importent pour prévenir un préjudice grave chez les patients et réduire les risques médico-légaux chez les médecins.

Une évaluation inadéquate du patient s’est révélée être le facteur commun dans 75 % des dossiers de l’ACPM analysés. Les problèmes récurrents dans ces dossiers étaient : de ne pas avoir reconnu les signes de septicémie, d’avoir mal évalué la gravité ou la détérioration de l’état du patient et de ne pas avoir tenu compte de la septicémie comme diagnostic différentiel. Les exemples de cas suivants illustrent ces enjeux de diagnostic.

Une analyse des dossiers médico-légaux de l’ACPM, conclus au cours des cinq dernières années, a révélé que les chirurgiens généraux, les urgentologues et les obstétriciens étaient les plus susceptibles d’être mis en cause dans les actions en justice. Le plus souvent, ces médecins n’ont pas su reconnaître une septicémie chez les :

  • Patients en période postopératoire : 44 % des dossiers
  • Patients âgés de plus de 70 ans : 20 % des dossiers
  • Patients immunovulnérables et ceux atteints de maladies chroniques : 16 % des dossiers
 

Clarifions d’abord quelques définitions : 3

Septicémie : une infection soupçonnée associée à deux des quatre manifestations systémiques suivantes : température > 38 °C ou < 36 °C; pouls > 90/min; respiration > 30/min ou pCO2 < 32 mmHg; leucocytose > 12 ou < 4 × 109/L

Septicémie sévère : une septicémie associée à une dysfonction organique (p. ex., hypoxémie artérielle, oligurie aiguë, créatinine augmentée)

Choc septique : une septicémie accompagnée d’hypotension malgré la réanimation liquidienne.

 

Exemples de cas

Cas 1 : Retard dans l’établissement d’un diagnostic de septicémie chez un garçon atteint de varicelle

Un garçon de neuf ans est amené à l’urgence en raison de fièvre, de nausées, de vomissements et de vésicules prurigineuses. Il a été vu à l’urgence, trois jours plus tôt, pour une infection des voies respiratoires supérieures; la culture du prélèvement de gorge, lors de cette visite, s’est révélée négative. On diagnostique une varicelle et l’enfant obtient son congé; les parents reçoivent comme instructions d’administrer des antipyrétiques au besoin et de revenir à l’urgence si l’état de l’enfant s’aggrave.

Ce soir-là, l’enfant est ramené à l’urgence pour une troisième fois en raison de la persistance de la fièvre, des vomissements, d’une douleur à l’épaule et d’un érythème rouge et diffus couvrant des parties de son corps. Sans passer en revue le dossier médical du patient, un autre urgentologue examine le garçon et remarque une hyperthermie, de la tachycardie et une légère tachypnée. Il prescrit un prélèvement par écouvillonnage au niveau de l’arrière-gorge et autorise le congé du patient, après avoir donné des instructions aux parents de continuer les médicaments.

Le lendemain matin, le garçon, qui est maintenant apathique, est ramené à l’urgence pour une quatrième fois en raison de douleurs dorsales et abdominales et d’une nouvelle vésicule hémorragique au pied. Il présente un grognement expiratoire rapide, de la tachycardie, de l’hypotension, mais aucune fièvre et les oxymétries de pouls sont normales. Un nouvel urgentologue examine l’enfant, note que les poumons sont clairs et détermine que la radiographie pulmonaire est normale. Le médecin incise la vésicule, diagnostique une cellulite localisée et autorise le congé du garçon, remettant aux parents une ordonnance d’antibiotique à administrer par voie orale et un analgésique pour soulager les symptômes de la varicelle.

Cinq heures plus tard, le patient est admis à l’unité des soins intensifs en état de choc septique. Malgré des manœuvres de réanimation poussées, le garçon meurt quelques heures plus tard. On détermine que la cause du décès est une septicémie au streptocoque du groupe A, qui a compliqué davantage l’infection au virus de la varicelle.

Une action en justice s’ensuit. Les experts étaient d’avis que les deux médecins ayant vu le patient lors de la troisième et quatrième visites possédaient suffisamment d’information pour déterminer l’état septique du patient et possiblement une septicémie sévère ou même un choc septique. Les experts ont déclaré que :

  • lorsque l’enfant s’est présenté avec une éruption rouge, le médecin aurait dû penser que le tableau ne concordait pas avec l’évolution type de la varicelle; il aurait pu identifier la possibilité du syndrome septique, prescrire les investigations diagnostiques appropriées (hémocultures, formule sanguine complète, coagulogramme et taux de lactate sérique) et l’hospitaliser.
  • lorsque l’enfant s’est présenté avec des grognements expiratoires et une douleur abdominale, le médecin aurait dû évaluer la détérioration clinique, examiner judicieusement le garçon, prescrire les investigations appropriées, y compris les hémocultures, de même que la réanimation liquidienne intraveineuse et l’antibiothérapie, consulter un pédiatre et hospitaliser l’enfant à l’unité des soins intensifs.

Cas 2 : Septicémie en évolution chez un patient âgé en postopératoire

Huit heures après avoir subi une cholécystectomie par laparoscopie, un homme de 84 ans présente une légère fièvre et de la tachycardie. Au cours de la nuit, il se plaint de l’augmentation de la douleur abdominale ainsi que de nausées et vomissements. Son oxymétrie de pouls et sa tension artérielle sont basses. Le médecin de garde prescrit des solutés intraveineux. Le lendemain matin, la chirurgienne note que le patient est apyrétique, mais qu’il présente encore de la tachycardie. Elle observe que l’abdomen du patient est légèrement distendu, mais sans défense musculaire ni rigidité, et que les bruits intestinaux sont diminués. Son diagnostic différentiel inclut un iléus postopératoire et de la déshydratation.

Cet après-midi-là, le patient devient dyspnéique et son débit urinaire est faible. La chirurgienne prescrit des prélèvements sanguins, une radiographie des poumons, des solutés intraveineux et une antibiothérapie en raison de la possibilité d’une pneumonie. Les taux de créatinine sérique ont augmenté. L’état du patient continue de se détériorer. Tôt en soirée, il est transféré à l’unité des soins intensifs alors qu’il démontre plus de signes avancés de septicémie : hypotension, tachycardie, acidose métabolique et un début d’insuffisance rénale. À l’examen, il présente une sensibilité à la palpation de l’abdomen, une défense musculaire bilatérale et un abdomen silencieux. L’intensiviste diagnostique une péritonite, soupçonne une perforation intestinale ou un épanchement biliaire et demande une chirurgie exploratoire. Lors de l’intervention, la chirurgienne repère une lésion à l’intestin et la répare. En période postopératoire, le patient ne va pas bien; il ne répond pas au traitement du choc septique, présente une insuffisance rénale et un infarctus cérébral important. Il meurt quelques jours plus tard.

La famille du patient intente une action en justice. En ce qui a trait aux signes avant-coureurs de septicémie chez un patient en période postopératoire, les experts ont critiqué la chirurgienne pour ne pas avoir :

  • formulé un diagnostic différentiel incluant une septicémie intra-abdominale ou une septicémie sévère lorsque les symptômes du patient persistaient et s’aggravaient.
  • tenu compte de l’importance de la tachycardie chez le patient.
  • reconnu que le patient recevait une sous-réanimation et évoluait vers l’insuffisance rénale.

Cas 3 : Aggravation d’une infection chez une patiente présentant des morbidités multiples

Au cinquième jour d’un traitement de sept jours aux anti-inflammatoires non stéroïdens (AINS) pour une crise de goutte récurrente, une femme de 65 ans consulte de nouveau son omnipraticien puisque l’inflammation de l’articulation persiste et qu’elle a un nouvel ulcère couvrant toute la région. La patiente est une fumeuse qui compte de nombreux antécédents, dont : le diabète, une coronopathie pour laquelle elle a reçu un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI), un pontage récent et un cancer rectal qui a été traité. L’omnipraticien continue le traitement aux AINS et prescrit des pansements, avec un antibactérien topique sous forme de gel, à changer deux fois par jour.

Au rendez-vous de la semaine suivante, la goutte semble s’être améliorée. Cependant, une odeur nauséabonde provenant de l’ulcère suggère la présence d’une infection; de plus, la patiente signale avoir eu des périodes intermittentes de fièvre et de frissons. Aucune culture ou investigation n’est faite. L’omnipraticien prescrit une antibiothérapie per os de 10 jours pour l’ulcère infecté et dit à la patiente de revenir pour un suivi dans cinq jours. Trois jours plus tard, la patiente devient confuse et agitée, et est hospitalisée. On diagnostique une septicémie à staphylocoque, et malgré un traitement agressif, entre autres une amputation partielle du pied, la patiente décède de complications d’une endocardite infectieuse et de septicémie.

Une plainte est déposée auprès de l’organisme de réglementation (Collège). Le Collège a conclu que l’omnipraticien aurait dû prendre en compte les co-moborbidités qui auraient accru les risques de septicémie et de septicémie sévère chez cette patiente, et la traiter à l’aide d’une antibiothérapie intraveineuse.

Points à retenir

Les experts ont mis l’accent sur l’importance de la détection précoce de la septicémie. Ils ont aussi soutenu les protocoles de traitement, dont la réanimation initiale, l’amorce rapide d’une antibiothérapie intraveineuse et un contrôle à la source précoce, lesquels se conforment aux lignes directrices de pratique clinique.4,5

  • Mêmes symptômes ou d’autres plus graves, réévaluer les hypothèses de diagnostics et le diagnostic.
  • Envisager la septicémie comme diagnostic différentiel chez les patients qui présentent des infections et des signes vitaux anormaux, en particulier ceux vulnérables aux infections, tels les patients en période postopératoire. Veiller à ce que votre documentation reflète votre évaluation de l’état du patient et soutienne le diagnostic et la justification du plan de traitement.
  • Fournir un suivi approprié et des instructions claires aux patients, y compris les signes et symptômes qui devraient les alerter d’aller consulter un médecin immédiatement.
 
 

Références

  1. Academic Medical Center | Patient Safety Organization. « Sepsis: Early recognition and treatment », AMCPSO Patient Safety Alert, (décembre 2012), vol. 10. Consulté le 23 avril 2015. https://www.rmf.harvard.edu/~/media/Files/CRICO/PDFs/PSST/PSST%20Issue%2010.pdf
  2. Institut canadien d’information sur la santé, Point de mire : un regard national sur la sepsie (Ottawa, Ont.: ICIS, 2009). Consulté le 23 avril 2015. https://secure.cihi.ca/free_products/HSMR_Sepsis2009_f.pdf
  3. Cawcutt, K.A., Perters, S.C., « Severe sepsis and septic shock: Clinical overview and update on management », Mayo Clinical Proceedings, (novembre 2014) vol. 89, no 11, p.1572-1578. Consulté le 23 avril 2015. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00663-6/pdf
  4. Dellinger, R.P., et coll. « Surviving Sepsis Campaign - International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 » Critical Care Medicine (février 2013), vol. 41, no 2. Consulté le 23 avril 2015. http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf
  5. Angus, D.C., Van der Poll, T., « Severe sepsis and septic shock », The New England Journal of Medicine, (29 août 2013), no 369, p.840-51. Consulté le 23 avril 2015.
  6. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208623

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