Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

AVC : savez-vous en reconnaître les signes?

Publié initialement en septembre 2015
P1504-4-F

Les progrès réalisés dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) promettent d’améliorer considérablement les résultats chez les patients. Souvent, les bénéfices sont maximisés si l’AVC est promptement reconnu. Cependant, diagnostiquer un AVC n’est pas toujours facile.

Il n’est donc pas surprenant que l’établissement d’un diagnostic ait été le plus grand problème cerné lors de l’analyse des dossiers médico-légaux de l’ACPM mettant en cause un AVC. Dans les dossiers associés à des problèmes de diagnostic, la plupart des patients se sont d’abord présentés au service d’urgence, mais certains ont consulté leur omnipraticien ou se sont rendus dans une clinique sans rendez-vous. Les patients étaient répartis uniformément parmi tous les groupes d’âge jusqu’à 70 ans, et il n’y avait que quelques patients qui avaient plus de 70 ans. Il y avait légèrement plus d’hommes que de femmes. Plus du quart des patients sont décédés et 40 % ont conservé une invalidité permanente. S’il est vrai que les AVC de nature hémorragique ne représentent, dans l’ensemble, que de 10 à 15 % des AVC dans la pratique clinique,1 près de la moitié des dossiers médico-légaux de l’ACPM présentaient ce type d’AVC.

Défis diagnostiques

Les travaux de recherche donnent à penser que près de 10 % des AVC ne sont pas décelés lors de l’apparition initiale.2 Les symptômes sont parfois non spécifiques et varient selon le sous-type et le site.

Dans les dossiers de l’ACPM analysés, les symptômes communs étaient la céphalée, des étourdissements, de la nausée et des vomissements. Une apparition retardée et une durée plus longue des symptômes (c.-à-d. de quelques jours à des semaines) ont également été constatées. Les experts appuyaient souvent la prise en charge des soins par les médecins dans les cas où il y avait une manifestation atypique d’un AVC, à condition qu’il y ait des indications selon lesquelles une évaluation générale et neurologique adéquate avait été effectuée et que des instructions pertinentes avaient été fournies au patient.

Les experts se sont toutefois montrés critiques à l’endroit des médecins qui :

  • n’ont pas reconnu la gravité de l’affection du patient, notamment les signes d’alerte tels qu’une céphalée nouvelle ou grave ou des signes neurologiques focaux;
  • n’ont pas effectué un examen médical complet, assorti de la prise des signes vitaux; n’ont pas évalué l’orientation, l’élocution, la démarche et la raideur de la nuque; n’ont pas effectué un examen des nerfs crâniens; n’ont pas évalué la fonction motrice et sensorielle dans les quatre extrémités; n’ont pas évalué la fonction cérébelleuse (c.-à-d. l’épreuve doigt-nez); et n’ont pas effectué une évaluation des champs visuels, comme il se doit;
  • n’ont pas déterminé un diagnostic différentiel adéquat;
  • n’ont pas répété l’examen neurologique si l’état d’un patient demeurait le même ou s’aggravait.

Les experts ont désapprouvé tout particulièrement les médecins qui n’ont pas songé à la possibilité d’un AVC chez des patients affichant des facteurs de risque évidents comme le tabagisme, l’obésité et l’hypertension. Certains patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) récidivante n’ont pas été suffisamment évalués en dépit du fait qu’ils avaient des antécédents de cette affection.

Dans certains dossiers, les médecins se fiaient beaucoup trop à la sensibilité de la tomographie (CT scan) pour déceler un AVC. Les experts affirment que les tomodensitogrammes sont souvent normaux dans les AVC ischémiques ou peuvent n’afficher que des résultats subtils dans les 24 premières heures environ. En présence d’une HSA, la tomodensitométrie en pareil moment risque fort d’être plus positive dans les six heures suivant une céphalée, mais elle n’est sensible qu’à 85 % pour une HSA si elle est effectuée six heures après l’apparition des symptômes.

De nombreux cas de diagnostic erroné mettent en cause des problèmes liés au système de soins de santé : p. ex., les problèmes de communication entre professionnels, la non-disponibilité du matériel, la transmission tardive des rapports ou l’omission d’entrer en communication directement avec un médecin traitant pour signaler les résultats d’imagerie diagnostique, y compris la communication de constatations divergentes d’interprétations antérieures et le non-respect des guides de pratique clinique pertinents.

Un diagnostic ancré sur d’autres états particuliers – le plus souvent une migraine ou des troubles psychiatriques, mais également des problèmes gastro-intestinaux, musculo-squelettiques ou de sinus – a souvent entravé le diagnostic final d’AVC.

Exemple de cas : Hémorragie sous-arachnoïdienne diagnostiquée comme première migraine

Une femme, en début de la quarantaine et auparavant en bonne santé, se présente à une clinique sans rendez-vous très fréquentée en raison d’un premier épisode de céphalée grave qui dure depuis cinq jours, accompagné de vomissements. Elle n’a pas d’antécédents de céphalées récidivantes. La douleur est plus intense autour de l’œil droit, mais elle n’a pas constaté de changements visuels. L’omnipraticien examine la patiente, observe que ses pupilles sont égales et réactives, et note que sa tension artérielle est de 95/60 mm Hg. Le médecin soupçonne qu’il s’agit d’une migraine et prescrit un analgésique. Il dit à la patiente qu’il sera de garde au service d’urgence dans deux jours, et lui conseille de revenir pour une réévaluation et une tomodensitométrie si ses symptômes ne s’améliorent pas.

Deux jours plus tard, la patiente présente toujours les mêmes symptômes et se rend au service d’urgence demandant qu’on lui fasse passer un « scan ». L’infirmière au triage signale à la patiente que le « scanner » fait l’objet d’un entretien. L’infirmière informe le médecin de la situation au téléphone et celui-ci convient que la tomodensitométrie peut se faire le lendemain.

Le jour suivant, la patiente s’effondre et est transportée à l’hôpital. Les résultats d’imagerie révèlent qu’il s’agit d’un infarctus de la région de l’artère cérébrale moyenne. La patiente est transférée à un hôpital tertiaire, où l’on diagnostique finalement un AVC ischémique attribuable à un vasospasme à la suite d’une HSA causée par la rupture d’un anévrisme de l’artère cérébrale communicante postérieure. Après son traitement et de la réadaptation, elle continue d’éprouver des symptômes résiduels importants qui l’empêchent de vivre de façon autonome.

La patiente et sa famille intentent des poursuites contre l’omnipraticien et l’hôpital. Les experts dans l’instance critiquent le médecin, étant donné que ses notes ne reflètent pas une anamnèse et un examen médical complets. Les experts soutiennent qu’un interrogatoire plus approfondi de la patiente au sujet de ses symptômes aurait permis de découvrir qu’elle présentait une HSA. Les détails et la rapidité de l’apparition de la céphalée n’ont pas été consignés. Les experts critiquent aussi le fait que ni le médecin ni l’infirmière n’ont examiné la patiente quand celle-ci s’est présentée au service d’urgence la première fois. Une transaction partagée a été conclue avec la patiente par l’ACPM, au nom de l’omnipraticien, et par l’hôpital.

Sous-types d’AVC et considérations spéciales

Plusieurs des symptômes retrouvés dans les dossiers analysés étaient similaires, que l’AVC ait été ischémique ou hémorragique; toutefois, les patients souffrant d’un AVC hémorragique étaient plus susceptibles de présenter des résultats normaux lors de l’évaluation neurologique initiale.

Dans certains dossiers d’hémorragie sous-arachnoïdienne soupçonnée, les médecins ont été la cible de critiques lorsqu’ils n’ont pas effectué les tests appropriés.

Bien que l’omission de traiter un AVC ischémique avec des thrombolytiques comme l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ait souvent été mentionnée, elle a rarement fait l’objet de critiques de la part des experts étant donné qu’il a été jugé que la plupart des patients ne respectaient pas le délai de traitement prévu à l’évaluation initiale ou n’étaient pas des candidats pour ce traitement.

Accidents vasculaires cérébraux de la circulation postérieure

Les AVC touchant les structures cérébrales de la circulation postérieure provoquent souvent une gamme de symptômes et affichent un taux de mortalité élevé. Un important pourcentage de ces AVC a été constaté parmi les dossiers de l’ACPM, en dépit du fait qu’ils ne représentent, dans l’ensemble, que quelque 20 % des AVC en pratique clinique. Dans les dossiers de l’ACPM, les symptômes présents lors d’un AVC de la circulation postérieure étaient la céphalée, des étourdissements, des nausées et des vomissements. Des signes neurologiques focaux n’étaient pas manifestes dans certains de ces cas. Les experts en matière de gestion des risques, reconnaissant les défis que pose le diagnostic de ces événements, recommandent que les médecins aux prises avec des complexes de symptômes neurologiques inhabituels incluent dans leurs diagnostics différentiels la possibilité d’un AVC de la circulation postérieure.3 Les patients ayant des problèmes de déglutition, une douleur faciale avec vertige ou engourdissements, ou des problèmes de démarche pourraient présenter un événement lié à la circulation postérieure.

Considérations liées à la gestion des risques

Les médecins pourraient prendre en compte les conseils suivants afin de réduire les risques et améliorer les soins lors de l’évaluation des patients ayant des signes ou symptômes pouvant être liés à un AVC; ces conseils reposent sur les avis des experts dans les dossiers de l’ACPM.

  • Les traitements offerts pour les AVC continuant de s’améliorer, tenez-vous bien à l’affût des guides de pratique clinique. Reconnaissez l’urgence d’évaluer minutieusement les patients présentant des signes possibles d’AVC.
  • Connaissez bien les types d’AVC, ainsi que les signes ou symptômes caractéristiques qui les accompagnent.
  • Effectuez une anamnèse adéquate comprenant les comorbidités et les médicaments pris par le patient, et effectuez un examen médical systématique approprié, y compris les signes vitaux.
  • Effectuez un examen neurologique détaillé.
  • Intégrez les protocoles de soins, les guides de pratique clinique ou les outils d’aide à la décision pour un AVC soupçonné (comme la Règle d’Ottawa sur l’hémorragie sous-arachnoïdienne4) ou un accident ischémique transitoire (AIT), et l’évaluation et la prise en charge des affections connexes (p. ex., céphalée, vertige).
  • Usez de prudence lorsque vous imputez les symptômes d’un patient à un état psychologique sans renseignements à l’appui.
  • Prenez le temps de réfléchir au diagnostic différentiel et de tenir compte des possibilités qui peuvent être graves ou menacer la vie.
  • Déterminez quelles investigations et quels traitements s’imposent.
  • Consignez soigneusement les renseignements pertinents dans les dossiers des patients : antécédents médicaux (y compris les symptômes et les comorbidités), l’examen médical, le diagnostic différentiel, les investigations et le plan de traitement, les instructions relatives au congé, et le suivi.
  • Vérifiez qu’il existe un système pour le suivi approprié des résultats de l’imagerie diagnostique qui sont suspects, indéterminés ou divergents.
  • Lorsque les patients reviennent avec les mêmes symptômes ou une aggravation de ces derniers, réévaluez l’hypothèse diagnostique, et répétez l’examen médical et l’examen neurologique
 
 

Références

  1. Flaherty, M.L., Woo, D., Broderick, J.P. 2010. « The epidemiology of intracerebral hemorrhage. » dans Intracerebral hemorrhage, publié sous la direction de J.R. Carhuapoma, S.A. Mayer, et D.F. Hanley, p. 1-10, Cambridge, R.-U. : Cambridge University Press
  2. Newman-Toker, D.E., Robinson, K.A., Edlow, J.A., « Frontline misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: a systematic review [résumé] », Annals of Neurology (2008) vol. 64 (Suppl 12), p. S17-8
  3. Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions, AMC PSO, « Patient Safety Alerts : Diagnosis and treatment of ischemic stroke », no 20, 2014
  4. Perry, J.J., Stiell, I.G., Siviolotti, M.L., et coll., « Clinical Decision Rules to Rule out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache. » Journal of the American Medical Association (2013) vol. 310, p. 1248-55

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