Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Symptômes courants ou pathologie rare et grave?

Publié initialement en septembre 2015
P1504-2-F

« Quand vous entendez un bruit de galop, pensez à des chevaux plutôt qu’à des zèbres ».1 Les médecins savent que ce dicton peut constituer un rappel utile lorsqu’ils diagnostiquent des pathologies courantes. Il peut toutefois être difficile de diagnostiquer des problèmes graves, mais rares, lorsque les premiers symptômes du patient ressemblent à ceux de pathologies plus courantes mais moins graves.

L’ACPM a constaté que le diagnostic erroné ou tardif de pathologies graves est souvent lié à un ou plusieurs des facteurs suivants :

  • anamnèse et examen physique inadéquats (particulièrement lorsque le patient consulte plusieurs fois);
  • biais cognitifs;
  • lacunes du système de santé.

Ces éléments représentent des risques importants, tant pour le patient que pour le professionnel de la santé.

Exemple de cas : Des symptômes non révélateurs

Un homme d’âge moyen se présente à une clinique sans rendez-vous en se plaignant d’avoir mal à la gorge et de vomir depuis la veille. Il informe l’omnipraticienne qu’il prend des anti-inflammatoires non stéroïdiens depuis plusieurs mois, à la suite d’une intervention chirurgicale à la hanche. L’omnipraticienne examine le patient et note une inflammation et un léger œdème à l’oreille gauche, ainsi qu’au côté gauche du cou sous l’oreille; il n’y a aucun signe de coupure, de perforation ou de contusion. Elle confirme que les signes vitaux sont normaux et croit que le patient n’est pas en détresse aiguë. Elle diagnostique une cellulite, prescrit un antibiotique oral et dit au patient de se rendre à l’urgence si son état ne s’améliore pas dans les 24 à 48 heures ou si son problème s’aggrave.

Le patient rentre chez lui, prend une dose d’antibiotique et se couche. Il meurt au cours de la nuit. Cause du décès : myofasciite nécrosante aiguë des tissus mous du cou. La famille du patient porte plainte auprès de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège), alléguant que l’omnipraticienne n’a pas reconnu les signes d’une infection qui pouvait être grave.

Le Collège a appuyé les soins prodigués dans ce dossier. Il n’a pas reproché à l’omnipraticienne de ne pas avoir posé le bon diagnostic, reconnaissant que la fasciite nécrosante est rare et évolue rapidement, et que les symptômes du patient n’étaient pas spécifiquement révélateurs du problème. Le Collège a conclu aussi que le diagnostic de cellulite et le traitement recommandé étaient raisonnables compte tenu des signes et symptômes constatés chez le patient. Le fait que le médecin avait bien documenté au dossier les soins prodigués et les instructions données au patient a aidé le Collège à évaluer la justification de son plan de traitement et de suivi.

 

Les biais cognitifs : leur effet sur le diagnostic

Les biais cognitifs sont des déviations et des raccourcis de la réflexion qui peuvent nuire à l’établissement du bon diagnostic :

  • ancrage – concentrer son attention sur un symptôme, signe, élément d’information ou diagnostic en particulier et ne pas tenir compte d’autres possibilités;
  • conclusion prématurée – accepter sans réserve un diagnostic initial et ne pas chercher à s’informer pour remettre en question le diagnostic provisoire ou envisager d’autres diagnostics;
  • concept du zèbre – le fait de s’éloigner d’un diagnostic rare ou peu courant;
  • élan diagnostique – s’en tenir à un diagnostic chez un patient sans avoir d’éléments de preuve suffisants;
  • erreur d’attribution – expliquer le problème des patients en fonction de leur prédisposition ou de leur personnalité au lieu de chercher une explication valable;
  • soumission à l’autorité – éviter d’être en désaccord avec « l’expert »;
  • heuristique de disponibilité – mettre excessivement l’accent sur un diagnostic récent ou frappant dans l’évaluation de la probabilité d’un diagnostic courant.

Leçons retenues

Une analyse de dossiers médico-légaux de l’ACPM conclus récemment sur une période de cinq ans a révélé 211 cas associés à des problèmes médicaux graves, souvent aigus : fasciite nécrosante, abcès cérébral ou abcès rachidien épidural, endocardite infectieuse, tuberculose et anévrisme de l’aorte, notamment. Presque deux tiers de ces patients ont eu des résultats cliniques graves, y compris la mort et une incapacité physique catastrophique ou majeure. Les médecins en cause comprenaient des urgentologues, des omnipraticiens, des internistes, des chirurgiens généraux, des chirurgiens vasculaires et orthopédistes ainsi que des neurochirurgiens.

Quarante-quatre pour cent des cas ont donné lieu à un résultat médico-légal défavorable, habituellement lié à un diagnostic erroné ou posé en retard. Dans les autres cas, les experts ont en général accordé leur appui parce qu’ils ont reconnu que le problème était difficile à diagnostiquer. Ils ont fait de même lorsque la documentation faisait état du raisonnement du diagnostic provisoire et du plan de traitement.

Les dossiers où le diagnostic a constitué un problème étaient en grande majorité liés à des lacunes dans l’évaluation et l’investigation, qu’on a attribuées au fait que le médecin n’a pas :

  • reconnu que les signes et symptômes étaient liés à un problème potentiellement grave;
  • tenu compte du problème dans son diagnostic différentiel;
  • compris l’importance, la gravité ou la détérioration de l’état du patient;
  • passé en revue le dossier médical, manquant ainsi des renseignements pertinents;
  • dirigé le patient vers un spécialiste ou transféré le patient à un centre de soins tertiaires;
  • traité le patient en temps opportun même après avoir été informé du changement dans son état;
  • reconsidéré l’hypothèse diagnostique lorsque le patient est revenu consulter plusieurs fois pour des problèmes non réglés.

Des facteurs systémiques ont aussi contribué au retard dans l’établissement du diagnostic dans certains dossiers : lacunes dans les communications entre les médecins ou avec d’autres membres de l’équipe soignante (surtout au sujet des changements dans l’état du patient), et suivi inadéquat des résultats de tests.

Une documentation inadéquate a été citée dans certains des dossiers : détails manquants sur l’examen physique, y compris des résultats positifs ou négatifs pertinents; absence de diagnostic différentiel; non-documentation des conseils donnés aux patients.

Gestion des risques

Les médecins doivent demeurer vigilants à l’endroit des patients dont les problèmes ne se résorbent pas comme prévu avec le traitement, dont les symptômes persistent ou qui n’ont pas l’air bien même si les tests donnent des résultats négatifs. Pensez aux mesures suivantes de gestion des risques, qui sont fondées sur les avis d’experts :

  • passer en revue tous les éléments clés du dossier médical du patient, par exemple, les notes du personnel paramédical et infirmier, celles du service d’urgence, les notes antérieures, les signes vitaux, les résultats de tests et les rapports de consultation avant de poser un diagnostic et d’entreprendre un traitement;
  • permettre au patient de décrire au complet ses problèmes de santé courants;
  • intégrer les cheminements cliniques, les guides de pratique clinique ou les outils d’aide à la décision, le cas échéant;
  • se demander si d’autres tests diagnostiques ou consultations s’imposent pour poser ou confirmer le diagnostic;
  • se demander si des biais cognitifs jouent sur la capacité de poser un diagnostic final;
  • dans le cas des patients dont les symptômes persistent ou s’aggravent, ou qui se présentent de nouveau avec des plaintes non réglées, réévaluer l’hypothèse diagnostique, répéter l’examen physique et envisager d’autres diagnostics en excluant les possibilités qui peuvent mettre la vie en danger;
  • revoir les résultats des investigations pour veiller à ce qu’ils correspondent à l’impression clinique et organiser un suivi approprié pour analyser sur tout écart;
  • s’assurer que des protocoles sont en place pour permettre de recevoir les résultats d’examens en temps opportun, de les passer en revue efficacement et de les gérer comme il se doit et d’y donner suite;
  • consigner tous les renseignements pertinents dans le dossier médical du patient en veillant à ce qu’il reflète l’anamnèse (y compris les symptômes et les comorbidités), l’examen médical, les résultats d’examen, le diagnostic différentiel et la justification du plan de traitement et du suivi. Les entrées doivent être récentes, claires et lisibles.
 
 

Références

  1. Regroupement québécois des maladies orphelines. « Pourquoi le zèbre est-il le symbole des maladies rares? » Consulté le 10 septembre 2015. http://rqmo.org/wp/le-zebre/

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