Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Un examen de la coordination des soins à l’USI et l’importance d’une bonne communication

Publié initialement en juin 2016
P1602-5-F

Une coordination efficace des soins est essentielle pour assurer la sécurité des patients à l’hôpital. Or, la transition ou le transfert des soins est particulièrement difficile dans le cas de patients nécessitant des soins intensifs. Des facteurs tels que des interruptions fréquentes,1 la complexité des problèmes de santé, la surveillance constante qui s’impose2 et la pleine participation, souvent requise, des familles ou des décideurs-remplaçants3 ajoutent aux exigences du transfert des soins en milieu hospitalier.

L’ACPM a analysé ses dossiers médico-légaux portant sur des patients traités à l’unité des soins intensifs (USI) pour repérer des problèmes liés à la coordination des soins. Une attention particulière a été accordée aux problèmes de communication survenus entre des départements ou des établissements de soins de santé. Cette analyse de 47 dossiers, conclus entre 2010 et 2014, a révélé que ces problèmes s’étaient produits non seulement entre des professionnels de la santé, mais aussi entre l’équipe soignante et les patients, et leurs proches.

Un thème récurrent est ressorti dans les dossiers analysés. Dans plus d’un quart des dossiers, des renseignements cliniques importants n’ont pas été transmis lors du transfert des soins. En général, les renseignements omis avaient trait au degré d’acuité des soins du patient, aux plans de soins (dont les examens effectués nécessitant un suivi) et aux médicaments administrés avant le transfert ou devant être cessés ou repris après celui-ci. Ces lacunes dans les connaissances ont souvent mené à des soins inappropriés prodigués par l’équipe ayant reçu le transfert. La perte d’information a souvent été attribuable à un transfert des soins non structuré, sans communication directe ou en personne, ou sans participation de tous les membres de l’équipe soignante, ainsi qu’à une documentation inadéquate.

Une mauvaise communication avec les familles était en cause dans plus d’un tiers des dossiers. Les renseignements non transmis ou expliqués de façon adéquate aux familles se rapportaient principalement au plan de soins, notamment à des décisions sur les soins de fin de vie, à des discussions sur le consentement, aux rôles et responsabilités des médecins qui intervenaient dans les soins du patient de même qu’aux plans de transfert du patient. Dans leurs plaintes, les familles ont dit avoir parfois reçu des messages contradictoires de la part de différents professionnels de la santé.

Des problèmes liés au système ont également joué un rôle. Dans ces dossiers, les points critiqués par les experts ont été les systèmes inadéquats pour le suivi des résultats d’examens, l’absence de protocoles de communication structurée pour le transfert des soins, l’absence de bilan comparatif des médicaments, des retards dans la réception de résultats d’examens et les problèmes d’accès à des renseignements essentiels dans un système de dossiers médicaux électroniques.

Problèmes au sein de l’USI

La surveillance des patients est l’aspect problématique relevé le plus souvent dans la coordination des soins à l’USI. De façon plus précise, les professionnels de la santé n’ont ni mesuré ni communiqué pleinement à quel point l’état d’un patient se détériorait. Dans quelques cas, des membres de l’équipe ont eu du mal à joindre le médecin dans une situation d’urgence. D’autres problèmes observés à l’USI ont été les mêmes que pour les transferts intrahospitaliers : le médecin le plus responsable des soins du patient n’a pas été clairement désigné, la communication avec les patients ou leur famille a été inadéquate et le transfert des soins (pendant un quart de travail) a été mal fait.

Problème de transmission d’information

Exemple de cas

En fin d’après-midi, un homme âgé atteint d’une maladie cardiaque, dont l’état est stable, est transféré à l’USI pour la surveillance d’une hémorragie postopératoire après la réparation endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte. Le résident de garde accepte le transfert des soins effectué par une infirmière.

Pendant la soirée, le patient est évalué à plusieurs reprises et son taux d’hémoglobine chute à 81 g/L. Le résident prescrit une unité de culot globulaire. Deux infirmières administrent la transfusion au milieu de la nuit, lorsque le patient est endormi.

Le lendemain matin, en passant en revue le dossier du patient, le résident découvre un formulaire de « Refus de consentement à une transfusion de sang et de produits sanguins » indiquant que le patient s’oppose à une telle intervention pour des motifs religieux. Le résident avertit le médecin traitant de cette erreur, et une réunion de divulgation a lieu plus tard ce jour-là avec le patient, sa famille et plusieurs membres de l’équipe soignante. Le patient intente ultérieurement une action en justice.

L’ACPM, au nom du résident, et l’hôpital, au nom des infirmières, ont choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec le patient. Les protocoles de l’hôpital exigeant un transfert d’information de médecin à médecin n’ont pas été suivis, les précautions nécessaires pour reconnaître un patient qui avait refusé des produits sanguins n’ont pas été prises, et les infirmières n’ont procédé à aucune vérification avec le patient avant de lui administrer la transfusion. Aucun expert ne peut appuyer les soins prodigués par le résident, car ce dernier n’a pas lu toutes les parties pertinentes du dossier médical avant de prescrire un produit sanguin.

Optimisation du transfert des soins

Les approches suggérées ci-dessous reposent sur les avis des experts consultés dans les dossiers analysés :

  • Envisager d’utiliser un outil de communication structurée pour l’échange d’information lors du transfert des soins.
  • Adopter une approche structurée au recoupement de l’information clé sur le patient (p. ex., médicaments, allergies et volontés du patient incluant les directives préalables et les exemptions particulières) à chaque transition des soins. Faire en sorte que les renseignements importants soient signalés à tous les membres de l’équipe soignante. Par exemple, communiquer à l’aide d’affiches, de bracelets pour les patients, de vive voix ou par écrit.
  • Vérifier si des directives préalables existent et, le cas échéant, veiller à ce qu’elles soient communiquées lors du transfert des soins afin que le patient soit traité conformément à ses volontés, dans l’éventualité où il serait incapable de s’exprimer.

Manque de coordination des soins

Exemple de cas

Une jeune personne ayant subi de multiples blessures lors d’une collision impliquant des véhicules automobiles est traitée à l’USI. Le chirurgien orthopédiste (chirurgien A) de garde ce soir-là demande des radiographies pour évaluer l’étendue des blessures, qui comprennent de multiples fractures de la colonne vertébrale et des côtes.

Les radiographies sont lues le lendemain par le chirurgien orthopédiste de garde (chirurgien B). Celui-ci décide d’effectuer une réduction sous sédation pour corriger une luxation du coude, après avoir obtenu le consentement. Après la réduction, le chirurgien B note une certaine instabilité dans l’articulation. Il demande une radiographie de suivi et, à la fin de son quart, précise au personnel infirmier que le chirurgien orthopédiste de garde le lendemain (chirurgien A) assumera les soins du patient. Il demande au personnel d’informer le chirurgien A que la radiographie devra être vérifiée.

Trois semaines plus tard, le chirurgien A, faisant un suivi de la réduction, procède à un nouvel examen pour évaluer la mobilité du bras. Il note une instabilité et demande une radiographie du coude. À la lecture de cette radiographie qui montre une luxation persistante, la première radiographie faite après la réduction est découverte, indiquant le même résultat. Le patient intente une action en justice, alléguant que le retard dans le diagnostic de la luxation persistante a contribué à une douleur constante et à la nécessité d’une intervention chirurgicale supplémentaire.

Un expert critique le transfert des soins, jugeant que le chirurgien B aurait dû communiquer directement avec le chirurgien A au sujet de la radiographie postréduction. Par ailleurs, l’expert constate que les deux chirurgiens se sont vus plusieurs fois au cours du mois et ont donc eu l’occasion de discuter du cas de ce patient. Le délai d’obtention des résultats d’imagerie, plus long que ce qui est acceptable, a aussi été critiqué, ayant causé l’oubli du rapport au cours d’un changement de quart de travail. L’ACPM, au nom des deux chirurgiens, et l’hôpital, au nom des infirmières, ont choisi de régler ce dossier en concluant une transaction avec le patient en raison de la communication déficiente et des protocoles d’imagerie inadéquats.

Établissement d’un plan

Les approches suggérées ci-dessous reposent sur les avis des experts consultés dans les dossiers analysés.

  • Communiquer l’information pertinente sur les soins du patient directement au médecin le plus responsable, de vive voix, lors du transfert des soins.
  • S’assurer qu’un système fiable est en place pour faciliter la réception en temps opportun, la lecture efficace et le suivi approprié des rapports d’imagerie.
  • Envisager de tenir des réunions ou « caucus » périodiques4 pour passer en revue les besoins du patient et les plans de soins avec tout le personnel du service qui participe aux soins du patient.

Problèmes de communication avec le patient ou la famille

Exemple de cas 

Un organisme de réglementation de la médecine (Collège) est saisi d’une plainte déposée par la famille d’une femme d’âge moyen, morte d’une embolie pulmonaire le lendemain de sa sortie de l’hôpital après des complications découlant d’une intervention chirurgicale. La famille attribue le décès à un manque de communication dans l’USI.

La patiente avait présenté une fuite anastomatique et un abcès après une hémicolectomie visant à retirer une lésion suspecte. Ces complications avaient nécessité une autre intervention chirurgicale et une surveillance à l’USI. La famille estimait que la patiente avait quitté trop tôt l’USI et que son état n’avait pas été pris au sérieux. Le médecin de l’USI a décidé de donner le congé beaucoup plus tôt que ce à quoi elle s’attendait, selon les informations qu’elle avait reçues lors de l’admission à l’USI. La famille dit aussi avoir ignoré à plusieurs occasions quel médecin était responsable des soins de la patiente.

Le comité du Collège se penche sur la plainte de la famille et détermine que les soins ont été appropriés. Les transferts des soins ont été bien documentés, la décision de donner le congé de l’USI était appropriée compte tenu de l’état clinique de la patiente à ce moment-là, et les protocoles de prévention des thromboembolies veineuses ont été suivis. Le comité reconnaît, toutefois, que la communication avec la famille aurait pu être meilleure, car les membres de la famille ne comprenaient manifestement pas comment ni pourquoi les décisions relatives aux soins avaient été prises.

Importance d’une communication ouverte

Les approches suggérées ci-dessous reposent sur les avis des experts consultés dans les dossiers analysés.

  • Valider auprès du patient, de la famille ou du décideur-remplaçant que la raison du transfert des soins a bien été comprise dans les situations où plusieurs médecins interviennent dans les soins.
  • Adapter le style de communication aux besoins de chaque personne.
  • Documenter dans le dossier médical l’information transmise au patient, à la famille ou au décideur-remplaçant, y compris les raisons justifiant les décisions relatives aux examens, aux traitements, au congé et aux plans pour le suivi.

En bref

Cette analyse illustre l’importance d’une communication efficace dans le contexte des soins intensifs, non seulement entre les professionnels de la santé, mais également avec les patients, leur famille ou leurs décideurs-remplaçants. Des protocoles de communication fiables, intégrés à un cadre d’amélioration de la qualité, peuvent aider à prévenir les problèmes le plus souvent associés à une mauvaise coordination des soins.


  1. Alvarez G, Coiera E. Interruptive communication patterns in the intensive care unit ward round. Int J Med Inform. 2005;74(10):791-6.
  2. Li P, Stelfox HT, Ghali WA. A prospective observational study of physician handoff for intensive-care-unit-to-ward patient transfers. Am J Med. 2011;124(9):860-7
  3. Curtis JR, White DB. Practical guidance for evidence-based ICU family conferences. Chest. 2008;134(4):835-43
  4. Brady PW, Muething S, Kotagal U, et al. Improving situation awareness to reduce unrecognized clinical deterioration and serious safety events. Pediatrics. 2013;131(1):e298-308.

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