Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

La contention et ses répercussions médico-légales

Publié initialement en mars 2016
P1601-1-F

Le recours à une contention physique ou chimique peut être nécessaire lorsqu’un patient risque de se blesser ou de blesser autrui; toutefois, celui-ci n’est pas sans conséquences. La contention peut être associée à des blessures subies par des membres du personnel ou des patients, des problèmes cardiorespiratoires, une mort subite, du stress, une réduction du bien-être psychologique du personnel et des patients, ainsi qu’une mobilité réduite.1

Que peuvent faire les médecins pour réduire ce risque? On trouve des lignes directrices claires sur la question aussi bien dans la législation que dans les pratiques exemplaires. Les experts qui ont participé à l’analyse des dossiers de l’ACPM ayant trait à la contention ont identifié les mesures que les médecins peuvent prendre pour rendre cette intervention plus sécuritaire : p. ex., expliquer clairement aux patients les raisons d’une contention et assurer une surveillance efficace de ces patients.

L’expérience de l’ACPM

Une analyse des dossiers conclus de l’Association sur une période de 10 années a révélé 69 instances médico-légales liées aux contentions : 36 affaires judiciaires, 26 plaintes auprès d’organismes de règlementation (Collèges) et 7 problèmes intrahospitaliers.

Les médecins le plus souvent visés dans ces affaires étaient des psychiatres, des urgentologues et des omnipraticiens avec privilèges à l’urgence.

Dans la plupart des dossiers analysés, la contention a été utilisée pour prévenir un comportement violent, réduire le risque que les patients s’infligent des lésions corporelles ou en infligent à autrui, et permettre aux médecins d’effectuer une évaluation adéquate. De façon générale, les médecins ont eu recours à la contention lorsqu’ils n’ont pas réussi à atténuer la situation par d’autres moyens moins effractifs.

Dans les dossiers analysés, on a aussi noté, chez les patients, une prévalence des problèmes de santé mentale et de toxicomanie; la moitié de ces patients s’est plainte des hospitalisations involontaires et de l’usage de la contention chimique et physique. Pourtant, toutes ces plaintes ont eu des issues favorables, d’autant plus que les experts ont reconnu que la contention était requise pour assurer la sécurité de ces patients et celle d’autrui.

En gériatrie, les patients atteints de démence nécessitant des contentions ont été traités principalement avec des médicaments pour comportement agressif. Dans certains cas, les personnes âgées souffrant d’agitation ont reçu des médicaments que les experts ont jugés non conformes aux normes de pratique pour des gens de cet âge. Ils ont critiqué le choix des médicaments, le dosage ou les deux. En outre, l’opinion des experts concernant les cas de patients gériatriques a révélé l’importance d’approfondir la recherche des facteurs sous-jacents de l’agitation avant d’augmenter les médicaments sédatifs. Les experts ont également critiqué le manque de communication avec les familles des patients au sujet de la contention.

Une supervision inadéquate et une surveillance défaillante ont été à l’origine d’importants problèmes de sécurité chez plusieurs patients dans les dossiers analysés. Deux patients sont morts d’asphyxie alors qu’ils étaient sous contention. Un autre patient est mort d’une embolie pulmonaire lorsqu’on l’a laissé marcher pour aller prendre une douche après cinq jours sous contention. Des erreurs de médication ont été décelées dans des cas de contention chimique, y compris une sédation excessive portant atteinte à la fonction respiratoire.

Parmi les dossiers analysés, il y a eu cinq plaintes auprès des Collèges liées à la contention physique chez les enfants âgés de 16 ans ou moins pendant la vaccination ou l’examen médical. Les Collèges ont critiqué les médecins puisque ceux-ci n’ont pas expliqué de manière adéquate et bienveillante aux parents et aux enfants la nécessité de la contention, ainsi que la méthode utilisée.

La législation relative à la contention

Les médecins devraient prendre connaissance de toute loi régissant l’utilisation de la contention dans leur province ou territoire.

Par exemple, l’Ontario dispose de la Loi de 2001 sur la réduction au minimum de l’utilisation de la contention sur les malades. Celle-ci stipule qu’un hôpital peut, si nécessaire, utiliser la contention pour empêcher qu’un patient ne s’inflige un préjudice ou n’inflige un préjudice à autrui, ou pour accroître la liberté du patient et son épanouissement, si cela fait partie du traitement et a été autorisé par le patient ou son décideur-remplaçant. La loi précise les facteurs importants à prendre en considération lors de l’utilisation de la contention, y compris la surveillance adéquate des patients. Elle met aussi l’accent sur l’importance d’essayer d’autres méthodes, la formation du personnel et la bonne tenue des dossiers. La plupart des politiques hospitalières exigent que toute contention soit assortie d’une ordonnance médicale et qu’elle soit réévaluée toutes les 24 heures.

Cette loi ne s’applique pas aux établissements psychiatriques; c’est la Loi sur la santé mentale qui régit l’utilisation de la contention. La Loi sur la réduction au minimum de l’utilisation de la contention sur les malades n’a aucune incidence sur la capacité de maîtriser ou de confiner un patient pour empêcher qu’il ne s’inflige des lésions corporelles graves, ou qu’il en inflige à autrui en l’absence d’un décideur-remplaçant.

Au Québec, l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux comporte des conditions similaires : « La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne. »2

Gérer les risques médico-légaux

Bien que la plupart des dossiers médico-légaux de l’ACPM aient des issues favorables pour ce qui est des soins dispensés par les médecins, la contention peut tout de même comporter des risques liés à la responsabilité professionnelle pour les médecins prescripteurs. Les problèmes identifiés par les experts offrent des occasions d’aborder les questions de la sécurité du patient.

Les experts qui ont analysé les soins cliniques dans ces dossiers font état de la nécessité d’une communication efficace et l’importance d’une bonne documentation. Il est essentiel que les médecins parlent aux patients ou à leur famille et qu’ils leur expliquent clairement les tenants et les aboutissants de l’utilisation de la contention. Les discussions tenues ainsi que les informations utilisées pour prendre la décision clinique de recourir à la contention doivent toutes être documentées.

Le manque de personnel adéquat et la surveillance ont joué un rôle important dans les dossiers de l’ACPM portant sur la contention dont l’issue était la mort du patient. Ces dossiers attirent l’attention sur l’importance de disposer de ressources et de moyens matériels nécessaires pour assurer une surveillance rigoureuse des patients sous contention et de veiller à leur sécurité.

L’analyse des dossiers a également fait ressortir l’importance pour les médecins de respecter les normes de pratique existantes de même que les politiques de leurs établissements lors de l’administration de médicaments tout en assurant la surveillance et le suivi nécessaires.

Les médecins peuvent également réduire les risques médico-légaux en respectant les lignes directrices sur l’utilisation de la contention, en observant les lois, les règles, les règlements et les normes d’agrément, mais aussi en ayant un personnel bien formé et les protocoles nécessaires pour la surveillance et le traitement.3,4,5 En général, les pratiques exemplaires en matière de contention soulignent que les établissements de santé devraient s’efforcer de devenir des milieux sans contention. La contention doit être considérée comme une mesure exceptionnelle. Par conséquent, elle ne devrait être utilisée que lorsque les autres mesures d’intervention ont échoué. Lorsqu’elle est jugée nécessaire, la contention doit faire l’objet d’un suivi méticuleux et durer le moins longtemps possible. L’ordonnance de mesures de contention doit aussi être régulièrement réévaluée. Certains établissements exigent un retour sur l’intervention juste après la mise sous contention du patient. En outre, Agrément Canada exige que les établissements faisant l’objet d’une évaluation fournissent toutes les informations sur leurs politiques et leurs pratiques relatives à la contention.

En prenant en considération le témoignage des experts dans les dossiers médico-légaux de l’ACPM et les pratiques exemplaires existantes, et en respectant les lois, politiques et normes en vigueur, les médecins devraient minimiser les risques et les effets indésirables associés à la contention.

Considérations en matière de gestion des risques

L’ACPM suggère aux médecins qui ont recours à la contention de tenir compte des conseils suivants en matière de gestion des risques, fondés sur les opinions des experts dans les dossiers analysés :

  • Essayer d’atténuer la situation en ayant recours à d’autres méthodes.
  • Obtenir une anamnèse adéquate et prendre en considération les médicaments et les comorbidités.
  • Faire un examen physique approprié.
  • Expliquer le plan de traitement calmement et clairement aux patients ou à leurs décideurs-remplaçants.
  • Consigner les raisons justifiant le recours à la contention et utiliser la forme la moins restrictive nécessaire.
  • S’assurer que les politiques et les procédures ayant trait à la surveillance des patients sous contention sont claires et à portée de main, mais aussi que le personnel reçoit la formation nécessaire.
  • Respecter les règlements, les lois et les normes d’agrément en vigueur.
 
 
  1. Rakhmatullina, M, Taub, A, Jacob, T. Morbidity and mortality associated with the utilization of restraints : a review of literature. Psychiatric Quarterly. 2013; 84(4):499-512.
  2. Gouvernement du Québec. Loi sur les services de santé et les services sociaux, RLRQ c S-4.2. [Consulté le 22 février 2016] http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_4_2/S4_2.html.
  3. Emanuel, LL, Taylor, L, Hain, A, Combes, JR, Hatlie, MJ, Karsh, B, Lau, DT, Shalowitz, J, Shaw, T, Walton, M, éd. PSEP - Canada Module 13d : Mental Health Care : Seclusion and Restraints : When all else fails : The Patient Safety Education Program - Canada Curriculum [Internet]. Ottawa : PSP Canada Project and OHA; 2013, révisé en 2015 [consulté le 6 février 2016]. 40 p. En ligne : http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/education/PatientSafetyEducationProgram/PatientSafetyEducationCurriculum/MentalHealthModules/Pages/Mental-Health-Care-Seclusionand-Restraint.aspx.
  4. L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. Promoting Safety : Alternative Approaches to the Use of Restraints : Clinical Best Practice Guidelines [Internet]. Toronto : CNO, février 2012 [consulté le 6 février 2016]. 152 p. En ligne : http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Promoting_Safety_-_Alternative_Approaches_to_the_Use_of_Restraints_0.pdf.
  5. American College of Emergency Physicians. Use of patient restraints : Clinical and Practice Management [Internet]. Texas : avril 2014 [consulté le 6 février 2016]. En ligne : http://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Use-of-Patient-Restraints.

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