Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Entre les attentes et la réalité : consentement aux interventions esthétiques non urgentes

Publié initialement en mars 2016
P1601-3-F

La plupart des interventions esthétiques non urgentes donnent de très bons résultats; cependant, les patients qui subissent ces interventions ont souvent de grandes attentes qui peuvent être irréalistes. La discussion en vue d’obtenir un consentement éclairé, et sa documentation, permettent au médecin de réduire l’écart entre les souhaits du patient et ce qui peut raisonnablement être offert.

Les attentes irréalistes des patients quant au résultat d’une intervention esthétique non urgente peuvent être amplifiées, en partie, par le fait qu’ils paient eux-mêmes les services. Les professionnels de la santé peuvent aussi contribuer à ces attentes, de façon intentionnelle ou non, en présentant des résultats idéalisés ou des renseignements incomplets au sujet d’une intervention et des complications possibles. Pour ces raisons, certains tribunaux peuvent imposer aux médecins une norme de divulgation plus exigeante lors des discussions en vue d’obtenir le consentement aux interventions esthétiques.

Ces problèmes ont été soulevés lors de l’analyse de 89 dossiers de l’ACPM conclus au cours des cinq dernières années et portant sur des interventions esthétiques non urgentes; dans ces dossiers, il était allégué que la discussion entourant l’obtention du consentement avait été moins qu’optimale. Aux fins de cet article, l’ACPM n’a analysé que les dossiers où des services médicaux non couverts avaient été exécutés sans qu’il y ait d’indications liées à un problème de santé; par conséquent, ces services n’étaient pas pris en charge par le régime d’assurance-maladie provincial ou territorial. S’il s’agissait souvent d’interventions esthétiques, certains dossiers portaient aussi sur des chirurgies de correction de la vue. De plus, les médecins ayant pratiqué ces interventions exerçaient dans divers domaines de spécialité.

En dépit de l’importance d’une vigilance accrue, il y avait absence de discussion en vue d’obtenir le consentement, ou de documentation d’une telle discussion, dans près d’un tiers des dossiers.

Une compréhension des facteurs qui influent sur les risques médico-légaux de ce domaine d’exercice permet de brosser le contexte des dossiers portant sur un problème de consentement.

Facteurs liés au patient

Les patients ont souvent des attentes élevées en ce qui concerne les résultats d’interventions esthétiques non urgentes. Les facteurs psychologiques, les expériences personnelles ou indirectes d’interventions esthétiques antérieures et les images dans les médias peuvent tous contribuer aux attentes accrues des patients. Les galeries de photos en ligne peuvent présenter un échantillon faussé des résultats chirurgicaux les plus remarquables. Il n’est pas surprenant que les problèmes de consentement à ces interventions soient souvent liés à une sélection inappropriée des patients. Dans quelques-uns des dossiers analysés, le chirurgien avait été indûment influencé par la préférence du patient pour une intervention précise plutôt que l’approche recommandée. En outre, quelques patients s’étaient vu refuser l’intervention en question par un autre chirurgien.

Quant à l’insatisfaction des patients par rapport aux chirurgies esthétiques, les experts recommandent que les médecins évaluent d’abord la nature du problème pour lequel le patient consulte ainsi que son apparence physique, l’aptitude du médecin à régler le problème de façon satisfaisante pour le patient et la capacité du patient à tolérer les complications.1

Dans certains dossiers de l’ACPM portant sur le consentement à une intervention esthétique, les patients étaient des professionnels de la santé qui connaissaient probablement les risques de l’intervention. Quoi qu’il en soit, même lorsque l’on présume que le patient en connaît davantage au sujet de la chirurgie esthétique (p. ex., une personne travaillant dans le domaine de la santé), il doit y avoir une discussion en vue d’obtenir un consentement éclairé.

Comme pour de nombreuses interventions, les obstacles à la communication entre le médecin et le patient peuvent compromettre un consentement éclairé. Cependant, il est souvent possible de gérer les problèmes engendrés par la compétence linguistique ou le niveau de compréhension du patient. Des services d’interprétation médicale peuvent être offerts, et le niveau de langue pour les discussions et le matériel écrit peut être choisi pour favoriser la clarté et la compréhension. De façon générale, les tribunaux s’attendent à ce que le médecin surmonte les obstacles à la communication au moment d’obtenir un consentement éclairé.

Facteurs liés au médecin

Les attentes du patient peuvent aussi être influencées par la description que lui donne le professionnel de la santé de l’intervention et des résultats escomptés. Dans plusieurs des dossiers de l’ACPM portant sur le consentement à une intervention esthétique, les descriptions des résultats escomptés étaient trop optimistes. À titre d’exemple, certains patients s’étaient vu promettre des résultats « merveilleux », voire « exceptionnels ». De même, la possibilité d’un échec ou la probabilité de complications avait parfois été minimisée.

Dans un petit nombre de dossiers, les décisions du tribunal ne découlaient pas de problèmes liés à la discussion en vue d’obtenir le consentement, mais plutôt d’autres facteurs (p. ex., un médecin qui avait outrepassé son champ d’exercice ou les limites de son permis ou encore, de l’avis du tribunal, le caractère inapproprié du genre d’intervention pratiquée).

La discussion en vue d’obtenir le consentement et sa documentation

En ce qui concerne le contenu de la discussion en vue d’obtenir le consentement et sa documentation, les experts ayant analysé les dossiers de l’ACPM ont émis des critiques relativement aux problèmes suivants :

  • le recours aux seuls formulaires universels pour obtenir et documenter un consentement éclairé
  • la documentation écrite, difficile à comprendre
  • une discussion inadéquate :
    • des résultats probables de l’intervention
    • des risques et des complications reconnus, notamment ceux qui sont rares, mais qui comportent des conséquences majeures
    • des comorbidités préopératoires (p. ex., diabète, obésité et tabagisme)
    • des précautions postopératoires, notamment les risques causés par le tabagisme, l’importance de la mobilisation et l’utilisation de vêtements de compression
    • de l’utilisation nouvelle ou novatrice d’approches ou de dispositifs non approuvés ou d’une utilisation non indiquée par le fabricant d’un médicament.

La discussion en vue d’obtenir le consentement était souvent insuffisante dans le cas d’interventions successives ou de reprise et pour les patients ayant déjà subi une chirurgie esthétique.

Exemple de cas : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT TROMPEUR

Un homme de 51 ans souhaitant améliorer sa myopie à l’œil gauche se présente à une clinique de correction de la vue au laser. Il est vu deux fois par une infirmière en ophtalmologie qui l’évalue et qui lui explique l’intervention prévue. Lors d’une visite subséquente, une infirmière auxiliaire procède à la discussion en vue d’obtenir le consentement. Le mois suivant, l’ophtalmologiste rencontre le patient immédiatement avant la chirurgie et lui demande s’il a des questions. Le patient répond qu’il n’en a pas. Ni la discussion en vue d’obtenir le consentement ni le formulaire de consentement ne contiennent d’informations quant à l’effet de la chirurgie sur l’acuité visuelle de près du patient. Le patient subit une intervention LASIK sans complications à l’œil gauche. En période postopératoire, le patient est consterné de constater une réduction marquée de sa vision de près qui requiert le port de lunettes.

Le patient intente une action en justice alléguant l’absence d’un consentement éclairé. Le juge conclut que les documents d’information donnés au patient et le libellé du formulaire de consentement manquaient de détails et qu’ils ne respectaient pas la norme attendue dans les circonstances. Bien que ces documents mentionnaient comme résultat possible la nécessité de porter des lunettes de lecture, le juge conclut que le patient n’a pas été informé qu’en acceptant de subir la chirurgie, il acceptait nécessairement et automatiquement un compromis : il n’aurait définitivement plus besoin de lunettes ou de verres de contact pour sa vision de loin, mais en échange, il aurait probablement besoin de lunettes pour sa vision de près. Le juge a donné raison au patient.

Lorsqu’ils obtiennent le consentement à une intervention esthétique, les médecins doivent s’assurer d’expliquer en détail les risques et les résultats escomptés. Les tribunaux peuvent imposer aux médecins une norme de divulgation plus exigeante relativement à ces interventions.

Considérations en matière de gestion des risques

Les médecins et les chirurgiens qui pratiquent des interventions esthétiques devraient tenir compte des suggestions suivantes, qui se fondent sur l’opinion des experts consultés dans les dossiers analysés :

  • Obtenir une anamnèse détaillée afin d’évaluer la motivation du patient et de déterminer le caractère approprié de l’intervention et les autres options raisonnables.
  • Évaluer la capacité du patient à comprendre l’information qui lui est présentée.
  • Avoir recours à des services d’interprétation médicale, au besoin.
  • Songer à utiliser des aides à la décision pour faciliter la compréhension et l’évaluation des options chez les patients, y compris les interventions de rechange, les traitements non chirurgicaux ou le report de l’intervention.
  • Utiliser des documents d’information approprié, contenant des diagrammes et un langage simple plutôt que des termes médicaux, pour compléter les discussions verbales en vue d’obtenir le consentement.
  • Avant de confirmer le consentement, donner au patient du temps pour absorber l’information, ainsi que l’occasion de poser des questions.
  • Veiller à ce que les discussions en vue d’obtenir le consentement incluent les éléments suivants :
    • les résultats escomptés
    • les risques importants
    • les complications qui surviennent rarement, mais qui peuvent avoir de lourdes conséquences
    • les précautions préopératoires et postopératoires
    • la compréhension et les attentes que semble avoir le patient.
  • Documenter les discussions en vue d’obtenir le consentement dans le dossier médical du patient.
  • S’assurer que les formulaires de consentement du patient sont signés et versés au dossier médical, et qu’ils précisent toutes les interventions effectuées et les prothèses utilisées.
  • Répéter ces pratiques liées au consentement pour toute intervention de reprise et à des intervalles réguliers dans le cas d’interventions successives.

 


 

  1. Constantian, MB, Lin, CP. Why some patients are unhappy: part 2. Relationship of nasal shape and trauma history to surgical success. Plastic Reconstructive Surgery. #2014:134(4); 836-51.

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