Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Prescrire des antibiotiques de façon sécuritaire : tout un défi!

Publié initialement en septembre 2016
P1603-4-F

On estime que plus de la moitié de toutes les antibiothérapies prescrites au Canada et aux États-Unis sont inappropriées.1-3 Puisque la surconsommation de ce genre de médicament est liée à des infections résistantes aux antibiotiques, les organismes de soins de santé misent sur l’éducation des patients et des professionnels de la santé pour réduire les antibiothérapies non indiquées. À titre d’exemple, Agrément Canada exige depuis 2012 que la gérance des antimicrobiens devienne une pratique organisationnelle,4 et la campagne nationale Choisir avec soin5 a fait prendre conscience de la surconsommation d’antibiotiques.

Aux fins de cet article, les problèmes liés à la prescription d’antibiotiques comprennent, entre autres :

  • les ordonnances inappropriées (p. ex. mauvais choix de médicament);
  • les ordonnances non indiquées (p. ex. antibiotiques prescrits à la demande des patients);
  • la surveillance ou le suivi inadéquat des patients sous antibiothérapie

L’ACPM encourage ses membres à lire ses articles traitant de la septicémie et de la méningite6,7 pour en savoir davantage sur les dossiers médico-légaux de l’Association liés aux instances où les médecins n’ont pas tenu compte de la sévérité d’une infection bactérienne.

L’ACPM a analysé 150 dossiers médico-légaux, conclus entre 2011 et 2015, traitant de problèmes liés à la prescription d’antibiothérapie. Cette analyse donne un aperçu des étapes où des améliorations peuvent être mises en œuvre, en particulier l’évaluation du patient, la communication, la surveillance et le suivi.

Ordonnances inappropriées

Problèmes liés à l’évaluation

L’analyse des dossiers de l’ACPM a révélé que la plupart des ordonnances inappropriées résultaient d’une évaluation incomplète du patient ou d’un piètre jugement clinique de la part du médecin. Le plus souvent, une antibiothérapie avait été prescrite en l’absence d’une anamnèse précise ou d’un examen physique. Dans les dossiers où l’anamnèse était incomplète, les patients n’avaient, la plupart du temps, pas été questionnés au sujet de leurs allergies et ces informations n’avaient pas été vérifiées dans le dossier médical. Dans quelques cas, les médecins s’étaient fondés sur une documentation incomplète dans le dossier médical et n’avaient pas vérifié les antécédents d’allergies auprès du patient.

Il y avait quelques dossiers où le traitement empirique était approprié, mais aussi d’autres situations où les experts ont jugé que les médecins avaient prescrit une antibiothérapie trop tôt. Ces deux genres de situations sont survenus autant dans la collectivité qu’au service des urgences.

Il apparaissait évident que les connaissances des médecins étaient insuffisantes lorsque l’antibiotique prescrit s’est révélé, en rétrospective, le mauvais plan de traitement compte tenu du tableau clinique ou du patient (p. ex. l’âge de ce dernier), ou lorsque l’antibiothérapie était contre-indiquée en raison d’une interaction possible avec un autre médicament pris par le patient. Le fait de ne pas avoir tenu compte de maladies concomitantes requérant un traitement plus énergique ou une diminution de la posologie constituait un autre problème. Dans certains dossiers, les experts étaient d’avis qu’une consultation auprès d’un spécialiste des maladies infectieuses aurait été nécessaire.

Certaines ordonnances inappropriées ont été relevées par des pharmaciens avant qu’elles ne soient exécutées, alors que d’autres ont été manquées. En ce qui a trait à la responsabilité professionnelle, autant les médecins que les pharmaciens sont considérés comme des professionnels de la santé autonomes, chacun ayant des devoirs distincts vis-à-vis des soins des patients dans le cadre respectif de leur champ d’exercice. Il aurait été possible de prévenir d’autres erreurs si des vérifications additionnelles avaient été mises en place et le suivi effectué (p. ex. avertissements dans les systèmes de dossiers électroniques des professionnels de la santé).

Antibiotiques demandés par les patients

Il convient toutefois de noter, dans quelques rares dossiers, que ce sont les patients qui ont demandé des antibiotiques; les médecins n’en avaient pas prescrit puisqu’ils les jugeaient non indiqués. Ces demandes sont courantes dans la pratique, et peuvent donner lieu à des conflits entre le médecin et le patient. Ces situations illustrent aussi le fait que le médecin doit avoir recours à des stratégies de communication qui renforcent une prise de décision clinique solide.

Exemple de cas : Prescription non indiquée influencée par la demande du patient

Un jeune homme se présente à une clinique sans rendez-vous en raison d’une toux sèche persistante qui dure depuis plus d’un mois. Il n’a aucun autre symptôme. Il est apyrétique et ses poumons sont clairs à l’auscultation.

L’omnipraticien évalue le patient et pense qu’il s’agit d’une toux postvirale ou possiblement d’une bronchite irritative. Il propose au patient d’essayer un sirop contre la toux ou un bronchodilatateur en inhalateur, mais le patient refuse les deux traitements et insiste pour avoir des antibiotiques. N’ayant pas réussi à faire comprendre au patient la raison de sa décision, c’est avec réticence que l’omnipraticien lui prescrit une antibiothérapie de 10 jours. Il documente dans le dossier médical qu’il a prescrit une antibiothérapie à l’insistance du patient.

Le patient dépose une plainte auprès de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège), alléguant que le médecin était insensible à ses préoccupations et réticent à prescrire le traitement requis. Le comité du Collège se montre critique à l’égard de la décision de l’omnipraticien de prescrire l’antibiothérapie sans justification médicale.

La décision du Collège, dans cette situation, renforce le fait qu’il s’attend à ce que les médecins se fondent sur leur jugement clinique pour déterminer si le médicament est indiqué et si les avantages possibles surpassent les préjudices possibles. De plus, pour qu’une rencontre soit réussie, les médecins doivent expliquer leur opinion clinique aux patients, et ces conversations ne sont pas toujours faciles.

Stratégies pour prescrire de façon appropriée

  • Obtenir une anamnèse adéquate, incluant les médicaments que prend le patient, ainsi que les antécédents pharmacologiques, tenir compte de maladies concomitantes, et effectuer un examen approprié avant de prescrire un médicament.
  • Vérifier s’il existe des contre-indications relatives ou absolues à la prise du médicament, dont les allergies du patient et la possibilité d’une réaction allergique associée à une polypharmacie.
  • Officialiser la communication du cabinet avec les pharmaciens pour que les demandes d’information puissent être traitées de façon appropriée et efficiente

Questions de surveillance et de suivi

Dans la majorité des dossiers traitant de problèmes de surveillance ou de suivi d’une antibiothérapie, on a relevé l’usage prolongé d’aminosides (surtout la gentamicine) sans surveillance adéquate, ce qui a causé une insuffisance rénale ainsi qu’une insuffisance vestibulaire ou auditive permanentes. Puisque ces médicaments avaient été prescrits en milieu hospitalier, les experts ont également critiqué les pharmaciens ayant assuré une piètre surveillance des ordonnances.

Quant aux problèmes de suivi, ils provenaient du manquement à reconnaître l’importance d’une surveillance plus étroite de certains patients, de protocoles et de processus de surveillance inadéquats ou d’une piètre coordination des soins entre médecins ou encore entre médecins et autres professionnels de la santé.

Exemple de cas : Problèmes de suivi en raison d’un système inadéquat

Une femme dans la quarantaine se présente au cabinet de son omnipraticien avec des symptômes suggérant une infection des voies urinaires. L’omnipraticien prescrit une antibiothérapie à large spectre et demande une culture d’urine. La patiente revient trois jours plus tard puisque ses symptômes ne se sont pas améliorés. L’assistante téléphone au laboratoire, mais les résultats ne sont pas encore accessibles. L’omnipraticien refait une ordonnance pour un autre type d’antibiothérapie à large spectre. Le résultat de la culture arrive le lendemain. L’omnipraticien en prend connaissance et planifie faire, plus tard dans la journée, le bilan comparatif des antibiothérapies prescrites. Cependant, un membre du personnel transcrit les résultats dans le dossier avant que cette démarche ne soit accomplie. Quelques jours plus tard, la patiente se rend à la clinique sans rendez-vous du cabinet et consulte un collègue de l’omnipraticien. Ce médecin passe en revue les résultats de laboratoire et découvre que l’infection est causée par une bactérie résistante aux deux antibiotiques prescrits auparavant. La patiente quitte la clinique avec une nouvelle ordonnance pour l’antibiothérapie appropriée.

La patiente dépose une plainte au Collège, alléguant que l’omnipraticien ne lui a pas prodigué les soins appropriés et n’a pas assuré un suivi adéquat. L’omnipraticien met en œuvre au nouveau système au cabinet pour s’assurer que les résultats d’examens sont gérés correctement.

Stratégies pour une meilleure surveillance

  • Déterminer la nécessité d’une surveillance;
  • Souligner l’importance d’une surveillance continue auprès du patient ainsi que du professionnel de la santé responsable du suivi;
  • Veiller à ce qu’un système fiable soit en place pour faciliter la réception, l’évaluation efficace et la gestion appropriée des résultats d’examens.

En bref

La prescription d’antibiothérapies inappropriées a un impact négatif sur la santé publique. Une telle approche contribue en effet à la résistance aux antimicrobiens et entraîne des risques de préjudice pour les patients ainsi que des risques médico-légaux pour les médecins. Les médecins peuvent minimiser ces risques en expliquant aux patients les choix de traitement appropriés en fonction de leurs problèmes de santé, en planifiant une surveillance et un suivi appropriés, et en travaillant avec les autres professionnels de la santé et les administrateurs pour créer des systèmes de soins efficaces pour les patients requérant une antibiothérapie.

 
 

Références

  1. Glass-Kaastra SK, Finley R, Hutchinson J, Patrick DM, Weiss K, Conly J. Variation in outpatient oral antimicrobial use patterns among Canadian provinces, 2000 to 2010. Can J Infect Dis Med Microbiol [En ligne]. Mars-avril 2014 [cité le 20 mai 2016];25(2):95-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4028675/
  2. United States Centers for Disease Control. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013 [En ligne]. Atlanta (GA): United States Centres for Disease Control; 2013 [cité le 20 mai 2016].114 p. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf
  3. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et coll. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA [En ligne]. 2016;315(17):1864-73. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2518263
  4. Agrément Canada. La sécurité dans les organismes de soins de santé canadiens : regard sur les points de transition des soins et les pratiques organisationnelles requises [En ligne]. Ottawa (ON): Agrément Canada, 2013 [cité le 20 mai 2016]. https://accreditation.ca/sites/default/files/char-2013-fr.pdf
  5. Agence de santé publique du Canada. « Choisir avec soin » et la gestion des antimicrobiens : un même souci de réduire les soins inutiles [En ligne]. Relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC):Volume 41 S-4, 18 juin 2015. Ottawa (ON): Agence de santé publique du Canada;18 juin 2015. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/15vol41/dr-rm41s-4/overview-apercu_02-fra.php
  6. L’Association canadienne de protection médicale. Difficile à reconnaître, la septicémie!. Perspective ACPM [En ligne]. Juin 2015 [cité le 20 mai 2016];7(3):14-16. https://www.cmpa-acpm.ca/fr/safety/-/asset_publisher/N6oEDMrzRbCC/content/sepsis-can-be-difficult-to-recognize-but-early-diagnosis-and-treatment-is-essential
  7. L’Association canadienne de protection médicale. La méningite : Comprendre les vulnérabilités. Perspective ACPM [En ligne]. Décembre 2015 [cité le 20 mai 2016];7(5):7-9. https://www.cmpa-acpm.ca/en/safety/-/asset_publisher/N6oEDMrzRbCC/content/meningitis-understanding-the-vulnerabilities

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