Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Soins sécuritaires en obstétrique : Reconnaître les signes précurseurs de problèmes pendant le travail et l’accouchement

Publié initialement en septembre 2016
P1603-1-F

La conscience situationnelle constitue une compétence essentielle pour tous les professionnels de la santé, particulièrement ceux qui travaillent dans des milieux cliniques à risque élevé et en constante évolution, comme les unités des naissances.

Au niveau personnel, la conscience situationnelle est un processus cognitif où le professionnel de la santé perçoit et comprend l’information que recèle le contexte clinique, ce qui lui permet d’anticiper les scénarios futurs possibles.1 Dans le contexte du travail d’équipe, on parle de conscience situationnelle lorsque les membres de l’équipe partagent la même compréhension de ce qui se passe et de la suite probable des choses, et qu’ils sont en mesure de se communiquer l’information pertinente.2

Selon les experts de la sécurité des patients, les professionnels et les équipes de santé chez qui la conscience situationnelle est déficiente mettent généralement plus de temps à :

  • détecter les problèmes;
  • déterminer l’importance des anomalies constatées;
  • se mobiliser à la suite de l’identification d’un problème.3

Par conséquent, les dossiers obstétricaux de l’ACPM où les experts ont critiqué la lenteur à procéder à l’accouchement d’un enfant présentant des signes de détresse potentielle comptent divers exemples de déficience ou de perte temporaire de la conscience situationnelle chez le professionnel de la santé ou l’équipe en cause. Cinquante dossiers récents de l’ACPM4 ont été analysés et pratiquement chacun d’entre eux mettait en cause un préjudice grave pour le patient, dont le décès de l’enfant (25 dossiers) et celui de la mère (2 dossiers).

Exemples de cas

Cas 1 : Selon les experts, les tracés de fréquence cardiaque fœtale auraient dû alerter l’obstétricienne

Un nouveau-né meurt de complications peu après un accouchement vaginal assisté. Les experts qui se prononcent sur l’action en justice intentée sont d’avis que la persistance des tracés de fréquence cardiaque fœtale inquiétants aurait dû alerter l’obstétricienne à propos de la nécessité d’effectuer une césarienne, et ce, deux heures avant le moment où l’enfant est finalement né.

Que s’est-il produit?

Ce soir-là, l’obstétricienne de garde supervisait une unité achalandée comptant cinq autres patientes en travail actif. Elle travaillait depuis tôt le matin et, à un certain moment, elle a confié aux parents qu’elle était exténuée.

L’analyse des soins cliniques par les experts a révélé que l’obstétricienne n’avait pas, à maintes occasions, réagi aux préoccupations des infirmières (formulées de vive voix et par écrit) au sujet des tracés de fréquence cardiaque fœtale. Les dossiers indiquent également que l’obstétricienne a quitté le chevet de la parturiente à de multiples occasions pour s’occuper de cas moins urgents.

Pendant plus d’une heure, l’obstétricienne était présente lorsque la parturiente poussait; au cours de cette période, les tracés de fréquence cardiaque fœtale ont continué de se détériorer. Elle a tenté à plusieurs reprises, sans succès, d’effectuer une rotation manuelle du fœtus pour le déloger de sa position occipito-postérieure. L’infirmière a exprimé ses préoccupations quant au fait que l’obstétricienne semblait avoir de la difficulté à décider des mesures à prendre et lui a offert de demander l’aide d’un autre obstétricien. Dans les minutes suivant son arrivée et après avoir évalué la situation, le deuxième obstétricien a procédé à l’accouchement à l’aide de forceps.

Les experts ont estimé que l’obstétricienne avait fait preuve d’un grave manque de jugement en ne réagissant pas plus tôt et avec plus d’aplomb à la persistance des tracés inquiétants, en s’acharnant à utiliser une manœuvre qui ne donnait pas les résultats escomptés et en n’ayant pas un plan de secours.

Cas 2 : Défaut de reconnaître les signes précoces de déhiscence utérine

Une rupture utérine survenue au cours du travail donne lieu à des incapacités permanentes chez un enfant. Les experts ont critiqué l’obstétricien et les infirmières pour ne pas avoir perçu les premiers signes de déhiscence utérine (c.-à-d. la présence d’une tachycardie fœtale associée à une douleur continue au niveau de la cicatrice utérine), soit un risque connu dans le cas de cette patiente qui tentait un accouchement vaginal après césarienne (AVAC). Les experts ont déclaré que la rupture imminente aurait pu être prévue et qu’un accouchement plus tôt aurait probablement prévenu ce résultat.

Que s’est-il produit?

L’équipe qui prodiguait des soins à cette parturiente ne comptait qu’une expérience limitée en matière de prise en charge de l’AVAC. Un résident de première année a appelé l’obstétricien traitant en raison d’un tracé de fréquence cardiaque fœtale inquiétant; ce dernier a procédé à l’analyse du pH par prélèvement au cuir chevelu (lequel était normal). Il a ensuite quitté la salle d’accouchement sans laisser de consignes à l’équipe de soins quant au suivi ou à la prise en charge. Au cours de l’heure suivante, le tracé a continué de se détériorer. L’obstétricien traitant a été appelé de nouveau; il a alors prescrit une césarienne STAT. Il a constaté une rupture utérine importante lors de la césarienne.

Les experts ont critiqué les infirmières pour ne pas avoir bien saisi l’importance du tracé de fréquence cardiaque fœtale, compte tenu des facteurs de risque de la patiente en matière de rupture utérine.

L’ACPM et l’hôpital ont conclu le dossier en réglant avec la patiente, par une transaction partagée au nom de l’obstétricien membre et des infirmières. On a reproché à l’obstétricien de ne pas avoir bien communiqué avec une équipe de soins ne comptant qu’une expérience limitée en matière d’AVAC.

Cas 3 : Manquement de reconnaître les signes précoces de détresse fœtale

Un enfant devient lourdement handicapé, probablement en raison de la compression du cordon ombilical pendant le travail et l’accouchement. Les experts ont critiqué l’obstétricienne et l’infirmière pour ne pas avoir reconnu les signes d’un danger grave possible pour le fœtus et pour avoir manqué de coordination dans leurs efforts pour accoucher promptement la patiente, une fois l’urgence reconnue.

Que s’est-il produit?

La patiente avait été confiée à une infirmière qui avait récemment commencé à travailler à l’unité des naissances. Les experts ont par la suite déterminé que cette infirmière n’avait donc pas été en mesure d’assurer efficacement le suivi des tracés et de les interpréter avec précision, d’aviser l’obstétricienne de la tournure inquiétante des tracés en temps opportun et de se préparer aux urgences qui pouvaient être anticipées. Les experts étaient d’avis que cette infirmière aurait dû être jumelée à une collègue plus expérimentée.

Bien que l’obstétricienne se soit présentée plusieurs fois à son chevet au cours du travail, la patiente a indiqué que ces visites ont été brèves et que l’obstétricienne ne posait chaque fois que très peu de questions à l’infirmière. Tant la patiente que le père de l’enfant à naître ont ressenti une certaine tension entre l’infirmière et le médecin.

Lorsque l’obstétricienne s’est rendu compte de la gravité du tracé au cours de sa dernière visite au chevet de la patiente, elle a décidé d’immédiatement procéder à un accouchement vaginal assisté. Toutefois, le matériel nécessaire ne se trouvait pas dans la salle, ce qui a retardé encore plus l’accouchement. De surcroît, la présence de l’équipe de réanimation néonatale de l’hôpital pendant l’accouchement n’avait pas été demandée.

L’ACPM et l’hôpital ont conclu le dossier en réglant avec la patiente, par une transaction partagée au nom de l’obstétricienne et des infirmières; cette transaction a été motivée par les lacunes dans les soins infirmiers, le soutien inadéquat du personnel, et le fait de ne pas avoir assuré l’accessibilité de tout le matériel requis et le respect des protocoles appropriés.

Thèmes récurrents

Pour avoir une conscience situationnelle dans le domaine de l’obstétrique, les professionnels de la santé (travaillant seul ou au sein d’une équipe de soins) doivent au préalable pouvoir compter sur un degré d’expérience et d’expertise adéquat leur permettant de surveiller efficacement les tracés de fréquence cardiaque fœtale, et d’anticiper les problèmes potentiels en fonction du contexte clinique et d’y réagir. De plus, les membres des équipes de soins doivent être au courant de la disponibilité d’autres professionnels de la santé (p. ex. anesthésiologistes) et des ressources (p. ex. salles d’opération).5

Parmi les facteurs additionnels affectant la conscience situationnelle dans les dossiers analysés par l’ACPM, on trouvait ce qui suit :

  • Problèmes liés aux professionnels de la santé
    • fatigue
    • stress
    • inexpérience clinique
  • Problèmes liés au fonctionnement de l’équipe
    • dynamique dysfonctionnelle, souvent associée à une communication inadéquate ou manquant de fermeté, à des conflits interpersonnels ou à une expérience limitée en matière de concertation
    • tâches concomitantes multiples (surcharge de travail), y compris les situations mettant en jeu un volume élevé d’interventions ou des interventions nécessitant une attention soutenue
  • Lacunes en matière d’information
    • renseignements incomplets au sujet de l’état du patient
    • peu de renseignements fournis à l’équipe de soins par les médecins, en ce qui a trait à la prise en charge clinique

La poursuite de l’analyse des dossiers de l’ACPM a permis de dénombrer des facteurs systémiques qui auraient pu nuire à la conscience situationnelle. Parmi ces facteurs, on trouvait le caractère inadéquat de la formation ou du soutien offert aux médecins et aux infirmières, l’utilisation de lignes directrices périmées (p. ex. nomenclature utilisée pour décrire l’état fœtal), l’absence d’un système de secours pour les urgences et des problèmes affectant le fonctionnement ou la disponibilité du matériel ou des ressources.

Des problèmes de documentation ont été relevés par les experts dans près du quart des dossiers de l’ACPM. Dans certains dossiers, l’absence de documentation a été interprétée comme une preuve que l’équipe avait été distraite au moment de l’incident. Les cliniciens ont souvent cité le volume élevé de la charge de travail ou le fort degré d’attention requis par celle-ci parmi les raisons expliquant le caractère sommaire ou non contemporain de leurs notes. Cependant, la capacité de l’équipe d’offrir des soins de santé sécuritaires est affectée lorsque d’importants renseignements sur le patient sont omis ou sont inadéquats. Dans de nombreux dossiers, la détermination des motifs invoqués pour la prise de décision clinique a été compliquée par les lacunes de la documentation, ce qui a empêché les experts de soutenir les soins en question.

Améliorer la conscience situationnelle

Les suggestions suivantes, fondées sur les opinions formulées par les experts s’étant penchés sur les dossiers de l’ACPM, pourraient contribuer au renforcement de la conscience situationnelle chez les professionnels de la santé et au sein des équipes :

Pour les professionnels de la santé de première ligne

  • Promouvoir une culture de sécurité favorisant une communication ouverte et respectueuse qui encourage les patients, les familles et les professionnels de la santé à s’exprimer lorsqu’ils ont des préoccupations.
  • Adopter des stratégies permettant de constater et d’atténuer les erreurs dans la prise de décisions cliniques (y compris les erreurs attribuables à des biais cognitifs) et les effets négatifs des facteurs de stress (p. ex. fatigue, surcharge de travail).
  • Utiliser une terminologie normalisée au moment de communiquer l’état du patient et de documenter cette information dans le dossier de santé.
  • Tenir des réunions ou « caucus » périodiques pour passer en revue les besoins du patient et les plans de soins avec tout le personnel de l’unité.
  • Passer en revue et célébrer les incidents évités de justesse, soit les situations où l’efficacité du travail d’équipe et de la communication a permis de prévenir un préjudice potentiel.

Pour les chefs de file du domaine de la santé

  • Favoriser une culture de sécurité en offrant de la formation multidisciplinaire pour soutenir le travail d’équipe, la communication et la conscience situationnelle.
  • Utiliser des simulations et des exercices pour mettre en pratique des façons d’anticiper les urgences et d’y répondre rapidement.
  • Évaluer les soins prodigués par l’équipe en se penchant sur les processus et les résultats escomptés (p. ex. examen des dossiers par outil déclencheur); utiliser les résultats pour soutenir les mesures d’amélioration de la qualité, et boucler la boucle par l’éducation et la rétroaction.
  • Élaborer des plans d’intervention pour les situations où des ressources additionnelles pourraient être requises.

La conscience situationnelle s’impose!

Lorsque l’issue de la situation devient une question de minutes, la sécurité des patients dépend de la capacité des professionnels de la santé à réagir de façon hautement fiable. Il faut donc que les professionnels de la santé et les équipes prennent conscience des conditions dynamiques et les comprennent, qu’ils anticipent la suite des choses et qu’ils s’adaptent à l’évolution de la situation.6

 
 

Divulgation de subvention : Le projet mentionné dans la référence 1 du présent article, soit « Conscience de la situation et sécurité des patients – Une brève introduction », a bénéficié d’un financement de la part du programme de subventions de l’Association canadienne de protection médicale.

Références

  1. Parush A, Campbell C, Hunter A, Ma C, Calder L, Worthington J, Abbott C, Frank J. Conscience de la situation et sécurité des patients – Une brève introduction. Ottawa : Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 2011.
  2. Stanton NA, Chambers PRG, Piggott J. Situational awareness and safety. Safety Science. 2001;39(3):189-204.
  3. Edozien LC. Situational awareness and its application in the delivery suite. Obstet Gynecol. 2015;125(1):65-9.
  4. Dossiers, liés à des actions en justice, à des plaintes déposées auprès d’un organisme de réglementation de la médecine (Collège) ou à des plaintes intrahospitalières, qui ont été conclus entre 2010 et 2014, et qui impliquaient un accouchement survenu entre 2005 et 2014.
  5. Mann S, Marcus R, Sachs B. Grand Rounds: Lessons from the cockpit: How team training can reduce errors on L&D. Contemporary OB/GYN. 2006;Jan:1-7.
  6. Rochlin GI. Safe operation as a social construct. Ergonomics. 1999;42(11):1549-60.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n'ont pas pour objet d'établir une « norme de diligence » à l'intention des professionnels des soins de santé canadiens. L'emploi des ressources éducatives de l'ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d'utilisation de l'ACPM.