Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Utilisation sécuritaire des analgésiques opioïdes en milieu hospitalier

Publié initialement en septembre 2016
P1603-3-F

La prévention des événements liés aux opioïdes est l’une des principales préoccupations en matière de sécurité des patients.1 Bien qu’une attention accrue soit portée à l’utilisation et à la gestion inappropriées des opioïdes dans la population générale,2 bon nombre des incidents liés à la sécurité des patients mettant en jeu ces médicaments ont également lieu en milieu hospitalier. Ces incidents se manifestent dans divers contextes au sein de l’hôpital et mettent en cause divers membres de l’équipe de soins.

L’ACPM a identifié 36 dossiers médico-légaux3 dans le cadre desquels un patient a subi un préjudice à la suite de l’administration d’un opioïde en milieu hospitalier. Dans la plupart de ces dossiers (78 %), les experts ont critiqué les soins associés à l’incident. Le décès du patient a été constaté dans plus de la moitié de ces dossiers.

Dans les dossiers ayant fait l’objet de critiques de la part des experts, la substance la plus fréquemment mise en cause dans un incident était la morphine (suivie de l’hydromorphone et du fentanyl). L’utilisation concomitante de plus d’un opioïde ou sédatif a été mise en cause dans quelques dossiers. L’administration par voie intraveineuse (IV) constituait le mode d’administration le plus courant.

En décomposant le processus lié à la pharmacothérapie (évaluation, prescription, dispensation, administration et surveillance), l’analyse a permis de constater que « l’administration » représentait la phase la plus problématique des cinq, étant en effet mise en cause dans la moitié des dossiers. Il est possible que dans certains dossiers, plus d’une phase ait été impliquée dans chacun des incidents. Par exemple, l’évaluation inadéquate d’un patient a pu mener à la prescription et à l’administration d’une dose inappropriée. Cette constatation témoigne de la complexité de certains des dossiers et souligne l’importance du partage de la responsabilité entre tous les professionnels de la santé pour la prévention des incidents liés aux opioïdes.

En milieu hospitalier, facteurs contribuant au préjudice chez les patients à la suite de l’administration d’opioïdes

Facteurs liés au professionnel de la santé

  • Jugement clinique faible et formation inadéquate
  • Mauvaise manipulation des formes dosifiées offertes (p. ex. broyer des comprimés à libération chronocontrôlée)
  • Défaut de tenir compte des facteurs de risque du patient :
    • âge (jeune ou avancé)
    • maladie concomitante (p. ex. apnée obstructive du sommeil)
    • naïveté aux opioïdes
    • utilisation concomitante d’autres opioïdes ou médicaments comptant des propriétés sédatives (p. ex. benzodiazépines)

Facteurs liés au système

  • Problèmes liés au matériel
  • Protocoles et processus inexistants, inadéquats ou manquant de clarté :
    • traitement aux opiacés administré par épidurale
    • évaluation et suivi du patient
    • administration de naloxone

Problèmes liés à la prescription et à l’administration

La prescription ou l’administration d’une dose excessive d’opioïde constituait le problème le plus courant, la situation étant souvent liée au fait que le médecin avait mal calculé la posologie, ou que le médecin ou l’infirmière s’était trompé dans la voie d’administration ou dans la dose. Dans d’autres cas, les experts ont estimé que la dose ou la fréquence d’administration se situait au-delà de la gamme posologique acceptable ou, encore, qu’il s’agissait d’une dose excessive pour des patients à risque de dépression respiratoire (comme les personnes âgées, les très jeunes enfants ou les personnes naïves aux opioïdes).

Exemples de cas

Cas 1 : Mauvais dosage pour un enfant

À la suite d’une chirurgie correctrice en podiatrie, un enfant de cinq mois présente une dépression respiratoire après avoir reçu 7 mg de morphine IV administrés par une infirmière. L’enfant est réanimé, reçoit de la naloxone IV et se rétablit complètement. Après l’incident, on découvre que le résident sénior voulait prescrire 0,7 mg de morphine (0,1 mg/kg), mais avait plutôt inscrit 7 mg (1 mg/kg) par inadvertance dans le dossier santé électronique. Ni le médecin prescripteur, ni le système informatique, ni la pharmacie, ni l’infirmière ayant administré le médicament n’ont détecté cette erreur.

Cas 2 : Patient présentant une apnée obstructive du sommeil

Un patient présentant une apnée obstructive du sommeil reçoit de l’hydromorphone par perfusion épidurale pour contrer la douleur à la suite d’une chirurgie abdominale. Le patient est transféré à l’unité tôt dans la soirée, et l’infirmière communique avec l’inhalothérapeute pour la mise en œuvre du traitement par pression positive continue (PPC), conformément à l’ordonnance de l’anesthésiologiste. Trois heures plus tard, l’inhalothérapeute ne s’est toujours pas présenté. Le patient fait un arrêt respiratoire. Les manœuvres de réanimation réussissent, mais le patient subit une lésion cérébrale anoxique. Les experts critiquent la dose d’hydromorphone prescrite par l’anesthésiologiste; ils affirment qu’elle était trop élevée pour un patient présentant une apnée du sommeil. Par la suite, l’hôpital met en œuvre une politique de prise en charge des patients qui présentent une apnée du sommeil.

Dans plus du tiers des dossiers, les médecins n’ont pas évalué adéquatement le patient avant de lui prescrire des opioïdes. Ils n’ont donc pas évalué adéquatement le système respiratoire ni les signes vitaux du patient ou, encore, n’en ont pas analysé le dossier médical ni la pharmacothérapie (y compris ses antécédents en matière d’utilisation d’opioïdes).

Problèmes de suivi et de communication entre les membres de l’équipe

Les failles dans le suivi du patient ont également soulevé des préoccupations. Il s’agissait habituellement de situations où les infirmières n’avaient pas évalué le patient conformément aux ordonnances (p. ex. signes vitaux), n’avaient pas reconnu les signes de toxicité des opioïdes ou n’avaient pas pris l’initiative d’accroître la fréquence des évaluations pour les patients à risque élevé. Les infirmières ont parfois été critiquées pour ne pas avoir communiqué au médecin, en temps opportun, les changements survenus dans l’état du patient. Dans certains dossiers, les experts ont estimé que le médecin aurait dû rédiger une liste de paramètres de suivi particuliers pour les patients exposés à des risques ou alerter l’équipe à propos des changements à surveiller dans l’état d’un patient.

Exemples de cas

Cas 1 : Dépression respiratoire suivant l’administration de nalaxone

Une patiente âgée recevant de la morphine par voie intraveineuse au moyen d’une pompe d’analgésie contrôlée par le patient (ACP) à la suite de la réparation d’une fracture du radius est transférée à l’unité. L’infirmière constate que la patiente présente une respiration superficielle, mais qu’il est facile de la réveiller. Deux heures plus tard, le taux de saturométrie de la patiente chute à 45 %. L’anesthésiologiste vient évaluer la patiente et lui administre une dose de naloxone. La patiente réagit bien à cette intervention, et le taux de saturométrie s’améliore avec l’oxygénothérapie. Environ une heure et demie plus tard, elle présente une dépression respiratoire nécessitant de la naloxone en perfusion intraveineuse. Elle finit par se rétablir complètement. Le comité d’enquête de l’organisme de réglementation de la médecine (Collège) affirme que l’anesthésiologiste aurait dû savoir que, compte tenu de la brève durée d’action de la naloxone, la réapparition d’une dépression respiratoire était possible. Le médecin avait la responsabilité de demander au personnel infirmier d’effectuer le suivi de paramètres particuliers et d’aviser ce personnel adéquatement de l’état de la situation.

Cas 2 : Documentation de la surveillance critique par les experts

Une patiente présentant des lithiases urinaires est admise à l’unité à 19 h après avoir reçu, au total, 30 mg de morphine IV au service des urgences. Au moment de s’endormir aux alentours de 2 h, la patiente avait reçu 60 mg de morphine IV sur une période de cinq heures. L’infirmière décide de laisser la patiente dormir lors de sa tournée de 6 h et ne vérifie pas ses signes vitaux. Une heure plus tard, elle constate que la patiente est cyanosée et qu’elle ne réagit pas aux stimuli. La patiente est alors réanimée au moyen d’un ballon ventilatoire et de l’administration de naloxone. Elle est transférée à l’unité des soins intensifs à des fins d’observation, où elle se rétablit. Dans ce dossier, les experts soutiennent les soins prodigués par les médecins car ces derniers ont réagi rapidement et adéquatement à l’état de la patiente. Ils formulent toutefois des critiques à l’endroit de l’infirmière pour la surveillance de nuit inadéquate et la piètre qualité de sa documentation de l’incident.

Stratégies visant à soutenir l’utilisation et la surveillance adéquates des opioïdes

Les stratégies visant la réduction du nombre d’incidents liés aux opioïdes sont fondées sur les opinions formulées par les experts dans les dossiers analysés.

Professionnels de la santé de première ligne

  • Tenez compte des antécédents médicaux et médicamenteux pertinents du patient, y compris l’utilisation préalable d’opioïdes (p. ex. la naïveté), la présence de maladies concomitantes (p. ex. l’apnée du sommeil) et les facteurs (p. ex. l’âge) qui pourraient nécessiter une attention additionnelle au moment de la prescription d’opioïdes.
  • Passez en revue et vérifiez la concentration, la posologie, le débit et la voie d’administration avant de procéder à la prescription. Pour les enfants, calculez chacune des doses en fonction du poids ou de la surface corporelle de l’enfant en question et de son état.
  • Cherchez à établir si la mise en œuvre d’options analgésiques non médicamenteuses s’avère appropriée (ou si ces options peuvent être utilisées à titre de traitement d’appoint) et si la prescription d’analgésiques non opioïdes est plutôt à privilégier.4
  • Assurez-vous que les signes vitaux, la fonction respiratoire, l’oxymétrie de pouls et le niveau de conscience font l’objet d’un suivi adéquat chez les patients à risque élevé de dépression respiratoire.

Chefs de file du domaine de la santé

  • Favorisez la tenue régulière d’analyses et de mises à jour des politiques et des processus pour l’administration et la surveillance des opioïdes. Évaluez périodiquement le respect de ces politiques et des activités d’amélioration de la qualité. Pour rendre l’utilisation d’opioïdes plus sécuritaire en milieu hospitalier, il faut mettre en place des stratégies pour protéger les patients des préjudices liés aux opioïdes, et tous les membres de l’équipe de soins doivent être mis à contribution.
 
 

Références

  1. The Joint Commission. Safe use of opioids in hospitals [En ligne]. Sentinel Event Alert [En ligne]. Août 2012 [cité le 14 avril 2016];Issue 49. 5p. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_49_opioids_8_2_12_final.pdf
  2. ISMP Canada. Accidents liés à la médication ayant causé un décès : Résultats d’une collaboration avec les bureaux provinciaux du coroner en chef et du médecin légiste en chef. Bulletin de l’ISMP Canada [En ligne]. Août 2013 [cité le 14 avril 2016];13(8): 1-5. https://www.ismp-canada.org/fr/dossiers/bulletins/2013/BISMPC2013-08_ResultatsPreliminairesInternationalMSSAOncology.pdf
  3. Fondé sur une analyse des actions en justice et des plaintes déposées auprès d’organismes de réglementation de la médecine (Collèges) ou des plaintes intrahospitalières que l’ACPM a conclues entre 2010 et 2014.
  4. Schnitzer TJ. Non-NSAID pharmacological treatment options for the management of chronic pain. Am J Med [En ligne]. Le 27 juillet 1988 [cité le 26 avril 2016];105(1B):45S-52S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9715834

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