Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Suivi des investigations et des pharmacothérapies : Certains milieux de pratique sont-ils plus à risque?

Publié initialement en décembre 2016
P1604-4-F

Dans tous les milieux de soins, la pierre angulaire des soins médicaux sécuritaires repose sur le suivi en temps opportun des investigations et des pharmacothérapies; si ce suivi est inadéquat, le patient pourrait subir un préjudice.

Bien que le suivi des investigations relève d’une obligation tant professionnelle que légale pour le médecin prescripteur, un problème particulier peut survenir dans certains milieux lorsque le médecin n’est pas accessible quand les résultats des examens sont transmis. Cette situation survient, entre autres, dans les cliniques sans rendez-vous, les cliniques d’urgence médicale, les services d’urgence, ainsi que les pratiques assumées par des médecins remplaçants, bien que toutes les pratiques puissent parfois être à risque.

Il est de plus en plus courant pour les médecins d’exercer dans des milieux où ils ne peuvent pas toujours être accessibles. L’ACPM reconnaît par exemple que la suppléance ou le remplacement temporaire en médecine – que ce soit en soins primaires ou dans une spécialité – prend de l’ampleur. Selon les données du Sondage national des médecins de 2010, 4,7 % des médecins de famille et 2,5 % des spécialistes sondés faisaient du remplacement temporaire, alors que 20,9 % des médecins de famille et 12,5 % des spécialistes avaient eu recours à un remplaçant au cours de la dernière année.1 Plus récemment, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a signalé que 16 % des nouveaux médecins spécialistes et surspécialistes en 2011-2012 ne réussissaient pas à obtenir un poste permanent à la fin de leur formation, et que près de 22 % des médecins récemment diplômés n’arrivaient à demeurer employés qu’en cumulant plusieurs postes de remplacement temporaire ou postes à temps partiel.2

Environ un tiers des dossiers médico-légaux de l’ACPM, conclus au cours des cinq dernières années (4 174 sur 13 899),3 révélait un problème lié au diagnostic ou aux médicaments, voire les deux. Vingt pour cent de ces dossiers portaient sur un problème de suivi, et la majorité de ceux-ci (63 %) était spécifiquement liée au suivi inadéquat d’une investigation diagnostique ou d’une pharmacothérapie. Cinquante et un pour cent des dossiers liés au suivi d’un diagnostic et 60 % de ceux qui étaient liés au suivi d’une pharmacothérapie ont donné lieu au dépôt d’une plainte auprès d’un organisme de réglementation de la médecine (Collège); ces plaintes représentaient donc le type le plus courant de dossiers. Au deuxième rang, on trouvait les dossiers ayant donné lieu à une action en justice (suivi d’un diagnostic : 46 %; suivi d’une pharmacothérapie : 32 %), puis au dernier rang un faible nombre de plaintes intrahospitalières (suivi d’un diagnostic : 3 %; suivi d’une pharmacothérapie : 8 %). Dans la grande majorité des dossiers (>85 %), le résultat a été défavorable pour les médecins.

Ce sont les médecins de famille et les urgentologues qui étaient le plus souvent mis en cause dans ces dossiers, suivis par les spécialistes en médecine ou les spécialistes en chirurgie (graphiques 1 et 2). Les médecins remplaçants, les médecins en soins primaires et les spécialistes ont particulièrement été mis en cause dans plusieurs dossiers.

Graphique 1. Spécialités mises en cause dans des dossiers conclus de l’ACPM sur le suivi du diagnostic, entre 2011 et 2015. Médecins de famille 209, Spécialistes en médecine 120, Spécialistes en chirurgie 75, Urgentologues 32, Autres 21. Graphique 2. Spécialités mises en cause dans des dossiers conclus de l’ACPM sur le suivi de la pharmacothérapie, entre 2011 et 2015. Médecins de famille 83, Spécialistes en médecine 48, Spécialistes en chirurgie 18, Urgentologues 3, Autres 5.

Alors que la majorité des préjudices découlait de complications relativement mineures, 20 % des patients ont subi un préjudice majeur, voire catastrophique, et 28 % des patients sont décédés.

Problèmes liés au diagnostic

L’absence de suivi des examens diagnostiques, ou un retard dans ce suivi, a généralement entraîné un retard dans l’établissement du diagnostic ou du traitement, le plus souvent dans le cas de cancers. Plusieurs dossiers mettaient principalement en cause des médecins remplaçants en soins primaires ou des spécialistes. Dans leurs analyses des dossiers, les experts ont fait ressortir les thèmes ci-dessous :

Facteurs liés aux professionnels de la santé (médecin et équipe soignante)

  • Le médecin n’avait pas :
    • effectué le suivi des examens diagnostiques en temps opportun;
    • établi un système pour assurer le suivi régulier des investigations;
    • acquis suffisamment d’expérience avec le système du dossier médical électronique, et n’avait donc lu l’information qu’en partie.
  • Le médecin n’avait pas envisagé un autre processus pathologique en dépit de symptômes qui persistaient ou qui s’aggravaient.
  • L’équipe soignante n’avait pas :
    • assuré une coordination adéquate (p. ex. mauvaise communication et transfert des soins inadéquat entre de multiples professionnels de la santé);
    • obtenu de clarifications quant au médecin le plus responsable et à la personne chargée du suivi et de la communication des résultats.
  • Il n’y avait pas eu :
    • de communication adéquate des instructions à remettre au patient au moment de son congé;
    • de documentation adéquate du plan de prise en charge thérapeutique.

Facteurs liés au système (cabinet et hôpital)

  • Non-adhésion à un système destiné à prévenir les erreurs dans le suivi des examens ou absence d’un tel système;
  • Absence d’un protocole pour les résultats critiques ou caractère inadéquat du protocole existant.

Exemple de cas : Résultats anormaux de mammographie non communiqués

Une femme de 53 ans ayant des antécédents familiaux de cancer du sein subit une mammographie dans un centre du programme de dépistage du cancer du sein. Le radiologiste remarque une lésion suspecte qu’il décrit dans la dictée de son rapport; il recommande des imageries plus détaillées

Le programme de dépistage du cancer du sein fait parvenir une lettre type au médecin de famille de la patiente, indiquant à tort que les résultats de la mammographie sont négatifs. Lorsque la patiente retourne quelques semaines plus tard chez son médecin de famille pour un rendez-vous de suivi, elle est vue par un remplaçant qui l’informe que la lettre du programme de dépistage indique des résultats négatifs. Il ne prend pas connaissance du rapport du radiologiste qui est joint.

Cinq mois plus tard, lorsque le médecin de famille retourne à son cabinet, il découvre le rapport de résultat anormal de la mammographie et demande des imageries diagnostiques plus détaillées, qui confirment la présence d’un cancer. La patiente dépose une plainte auprès du Collège contre le radiologiste qui n’a pas vérifié l’exactitude de la lettre, et contre le remplaçant qui n’a pas examiné adéquatement le résultat de la mammographie. Bien que, selon le Collège, l’erreur soit liée au système du programme de dépistage du cancer du sein, le radiologiste est informé qu’il devrait mettre en œuvre des processus d’assurance de la qualité au sein du programme et s’assurer que le médecin prescripteur est avisé en temps opportun de tout résultat anormal et des recommandations de suivi qui s’imposent. Le Collège conseille par ailleurs au médecin remplaçant de s’assurer de revoir toutes les pages des résultats d’examens avant de les verser au dossier.

Analyse des dossiers portant sur la pharmacothérapie

Une surveillance inadéquate des réactions indésirables aux médicaments ou des doses thérapeutiques a contribué à un préjudice important pour le patient. Les opioïdes constituaient les médicaments les plus souvent mis en cause, suivis de près par les agents psychotropes (anxiolytiques, neuroleptiques, antidépresseurs). Un nombre semblable de dossiers portait sur les antibiothérapies aux aminosides et les antithrombotiques. Quelques dossiers portaient pour leur part sur les anti-inflammatoires, les corticostéroïdes ou encore les hormones sexuelles. Les experts consultés dans ces dossiers ont fait ressortir les thèmes suivants :

Facteurs liés au professionnel de la santé

  • Anamnèse et bilan comparatif des médicaments inadéquats entraînant :
    • une polypharmacie, une dépendance ou la prescription d’un agent pour lequel le patient présente une contre-indication relative ou absolue;
    • la non-reconnaissance d’interactions médicamenteuses graves;
  • Surveillance inadéquate de la toxicité ou de l’efficacité d’un médicament prescrit;
  • Non-reconnaissance de réactions indésirables aux médicaments, qu’ils soient connus ou imprévus;
  • Documentation inadéquate, voire inexistante, concernant le raisonnement et les discussions ayant mené à la décision de poursuivre une pharmacothérapie à la posologie établie – c’est-à-dire la dose et la fréquence d’administration d’un médicament – d’arrêter le traitement, ou de modifier la posologie.

Facteurs liés au système (cabinet et hôpital)

  • Non-adhésion à un système destiné à prévenir les problèmes de suivi, ou absence d’un tel système, y compris :
    • un protocole de pharmacovigilance thérapeutique n’indiquant pas clairement la personne responsable des mesures de suivi;
    • l’absence d’un système de rappel, ayant pour conséquence une absence de suivi des alertes liées à la pharmacovigilance thérapeutique ou à la toxicité;
    • un protocole d’assurance de la qualité inadéquat, voire inexistant, à la pharmacie;
  • Absence de coordination entre de multiples professionnels de la santé.

Exemple de cas : Résultats d’hémoculture passés inaperçus

Un jeune adulte se présente à l’urgence en raison de signes d’infection à la jambe à la suite d’un traumatisme. Plusieurs années auparavant, il a subi une réduction ouverte et une fixation interne d’une fracture du tibia. Des cultures sont effectuées et l’urgentologue, qui soupçonne une ostéomyélite, prescrit de la vancomycine et de la gentamicine par voie intraveineuse. Le patient reçoit son congé et une intervention chirurgicale est prévue dans la semaine qui suit.

Les cultures effectuées révèlent une infection à streptocoques bêta-hémolytiques sensibles à la céfalozine, mais les résultats ne sont pas lus en raison du fait que le médecin prescripteur n’est pas identifié.

Une semaine plus tard, un chirurgien orthopédiste effectue un débridement et retire les dispositifs de fixation. Il demande que l’antibiothérapie soit poursuivie pendant six semaines, sans s’informer de l’antibiotique qui avait été prescrit. Au cours des jours qui suivent, le patient revient à l’urgence à de nombreuses reprises pour l’antibiothérapie intraveineuse. Une éruption cutanée apparaît, son taux de gentamicine est suprathérapeutique et son taux de créatinine augmente. La dose de gentamicine est ajustée et le patient est traité au moyen de perfusions et de diphenhydramine par voie intraveineuse.

Deux semaines après l’intervention, un spécialiste des maladies infectieuses qui revoit les résultats de la première culture recommande de cesser la gentamicine et la vancomycine, et de remplacer par de la céfazoline. Personne ne donne suite à ce changement d’ordonnance. Quatre jours plus tard, le patient revient à l’urgence, se plaignant d’étourdissements et présentant des signes d’insuffisance rénale. Ce n’est qu’à ce moment-là que l’antibiothérapie est changée. Le patient intente une action en justice, alléguant qu’un piètre suivi était à l’origine des atteintes toxiques d’origine vestibulaire et rénales qui lui ont laissé des séquelles permanentes. Ce dossier est conclu avec le patient par une transaction partagée respectivement entre l’ACPM et l’hôpital, au nom des médecins et du pharmacien.

Considérations en matière de gestion des risques

Un suivi inadéquat des investigations et de la médication risque de survenir plus souvent dans les milieux de pratique où le personnel change régulièrement et d’entraîner des préjudices importants pour les patients. Les experts consultés dans les dossiers médico-légaux de l’ACPM ont suggéré que les médecins travaillant dans ce genre de milieux adoptent, en plus de techniques visant à améliorer leur conscience situationnelle, les stratégies suivantes :

  • Mettre en œuvre :
    • un système permettant d’assurer rapidement le suivi de toutes les investigations demandées et d’établir des correspondances entre celles-ci et les résultats obtenus, au moyen des mentions « reçus », « lus » et « suivis »;
    • un processus permettant de veiller à ce que les résultats anormaux soient communiqués aux autres professionnels de la santé participant aux soins du patient;
    • un processus permettant de gérer les résultats d’examens qui ont été mal acheminés;
  • Établir clairement qui est responsable du suivi et de l’exécution des investigations, surtout aux points de transition (p. ex. au congé de l’hôpital, lors du transfert des soins);
  • Se familiariser avec les systèmes de dossiers médicaux électroniques établis dans chaque milieu de pratique;
  • Documenter soigneusement :
    • le plan de prise en charge thérapeutique et les instructions remises au patient;
    • l’étude des résultats des examens et les interventions mises en œuvre pour le suivi;
    • le raisonnement et les discussions ayant mené à la décision de poursuivre une pharmacothérapie à la posologie établie, de cesser le traitement, ou de modifier la posologie;
  • Faire participer le patient à ses soins en :
    • faisant valoir l’importance du suivi et la nécessité de revenir en consultation pour obtenir une confirmation des résultats d’examens;
    • précisant qui est responsable des soins qui lui sont prodigués;
    • expliquant la prise en charge pharmacologique de son problème de santé, y compris la nécessité d’une surveillance régulière ou renforcée.

 


 

Références

  1. Collège des médecins de famille du Canada, Association médicale canadienne, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Sondage national des médecins, 2010 [En ligne]. Mississauga : Sondage national des médecins, 2010 [cité le 5 octobre 2016]. http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2012/08/national-demographics-fr.pdf
  2. Fréchette D, Hollenberg D, Shrichand A, Jacob C, Datta, I. 2013. Quelle est la réalité sous-jacente au chômage des spécialistes au Canada? Trop de médecins ou pas assez? Constatations de l’enquête du Collège royal sur l’emploi [En ligne]. Ottawa : Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada; 2013 [cité le 5 octobre 2016]. http://www.royalcollege.ca/rcsite/documents/health-policy/employment-report-2013-f.pdf<}100{>http://www.royalcollege.ca/rcsite/documents/health-policy/employment-report-2013-f.pdf<0}
  3. Dossiers d’actions en justice, de plaintes déposées aux Collèges et de plaintes intrahospitalières, conclus entre 2011 et 2015, selon la sévérité la plus élevée du dossier.

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