Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Risques en salle d’opération : feux et brûlures pendant les interventions

Publié initialement en décembre 2017
17-23-F

En salle d’opération, les feux causant des préjudices et toute autre brûlure peropératoire accidentelle sont considérés comme des « événements qui ne devraient jamais arriver » selon l’Institut canadien pour la sécurité des patients.1 Plusieurs facteurs contributifs sont souvent constatés dans ces événements rares; entre autres, l’intervention de plusieurs professionnels de la santé et la non-adhésion aux protocoles de sécurité chirurgicale. Il importe donc de communiquer efficacement au sein de l’équipe et de mettre en œuvre des systèmes pour prévenir les situations à risque.

« Les événements qui ne devraient jamais arriver sont des accidents liés à la sécurité des patients qui mènent à de graves préjudices, parfois même à la mort, et qui peuvent être évités à l’aide de contrôles et de vérifications appropriés. »1

Une analyse récente de 54 dossiers médico-légaux conclus de l’ACPM mettant en cause des brûlures peropératoires a révélé ce qui suit2 :

  • 15 % des patients ont subi des préjudices graves telles des lésions aux voies respiratoires et des brûlures du troisième degré.
  • De nombreux patients ont conservé des cicatrices, une défiguration et un traumatisme psychologique.
  • Ces événements sont survenus principalement dans les salles d’opération d’hôpitaux, mais aussi en chirurgie d’un jour et dans les salles d’opération de centres médicaux.

Spécialités chirurgicales les plus souvent mises en cause dans les brûlures peropératoires (dossiers conclus de l’ACPM entre 2012 et 2016)
Les spécialités chirurgicales les plus souvent mises en cause dans les brûlures peropératoires sont : l’otorhinolaryngologie (10), la chirurgie plastique (8), la chirurgie orthopédique (8), la chirurgie générale (7), l’anesthésiologie (5) et la gynécologie (4).

Facteurs contributifs

Il est reconnu que, pour qu’un feu se déclare, il faut réunir les trois éléments du triangle du feu : énergie d’activation (chaleur), combustible et comburant (oxygène).3 Chaque membre de l’équipe de la salle d’opération doit partager la responsabilité de gérer ces éléments, être constamment sensibilisé aux risques et encouragé à les reconnaître ainsi qu’à y remédier. Presque le tiers (31 %) des dossiers de l’ACPM était associé à des feux ou des brûlures lors d’interventions chirurgicales. Cependant, les éléments du triangle du feu n’étaient pas présents dans toutes ces situations. Dans les autres dossiers analysés, des brûlures causées par de l’équipement chirurgical (60 %) et des produits chimiques (9 %) utilisés pendant l’intervention étaient en cause.

Exemple de cas : Brûlure des voies respiratoires lors d’une intervention chirurgicale

Une femme âgée nécessite une intubation et une anesthésie générale pour effectuer une bronchoscopie flexible et corriger l’obstruction causée par une tumeur de la trachée. La patiente reçoit de l’oxygène à 100 %. Lorsque le chirurgien thoracique met en marche le laser, il s’ensuit un retour de flamme soudain, puis des flammes dans la trachée.

La patiente subit donc des lésions à l’arbre trachéobronchique en raison de l’inhalation de fumée et de la brûlure thermique, et doit demeurer aux soins intensifs pendant trois semaines. Une action en justice est déposée et les experts n’accordent pas leur appui aux soins prodigués par l’anesthésiologiste qui a administré de l’oxygène à 100 %. Les experts ont fondé leur opinion sur la documentation scientifique qui recommande qu’une faible concentration d’oxygène, habituellement entre 30 % et 40 %, soit utilisée pour prévenir la combustion en salle d’opération dans des situations semblables.

Causes des brûlures peropératoires

Un combustible

Les événements associés à un combustible relevaient généralement d’une mauvaise application de l’agent antiseptique (habituellement des produits à base d’alcool) lors de la préparation de la peau :

  • le produit n’avait pas séché suffisamment avant le drapage;
  • le produit s’était accumulé sous le patient;
  • la dilution n’était pas adéquate ou la mauvaise solution avait été utilisée.

Un comburant (oxygène)

Dans les dossiers analysés, un environnement riche en oxygène a contribué à la moitié des feux lors d’interventions chirurgicales. De façon générale, des flammes se sont produites alors que la concentration d’oxygène n’avait pas été réduite au taux le plus bas possible lors de l’exécution d’électrochirurgies ou de chirurgies au laser à la tête, au cou ou au thorax.

Une énergie d’activation (chaleur)

La majorité des brûlures qui n’ont pas été causées par des flammes ont été provoquées par des problèmes d’équipement, entre autres :

  • des raccordements inadéquats ou le recours au mauvais dispositif (p. ex. électrocautère à pointe isolée ou non isolée);
  • le positionnement non sécuritaire du dispositif chirurgical entre chaque utilisation;
  • le réglage inadéquat du dispositif (p. ex. puissance trop élevée du laser);
  • le non-respect des recommandations du fabricant;
  • un mauvais fonctionnement (p. ex. câble du laser, pointe de l’électrocautère);
  • un entretien inadéquat de l’équipement.

D’autres causes moins fréquentes de brûlures relevaient du fait que les compresses ou les éponges placées à proximité du laser chirurgical ou de l’électrocautère n’avaient pas été suffisamment imbibées avant la mise en marche de l’appareil, et que l’on n’avait pas laissé un instrument stérilisé à la vapeur (stérilisation Flash) refroidir adéquatement avant de l’utiliser.

Autres problèmes

Les experts consultés dans les dossiers analysés ont relevé trois autres problèmes importants. Tout d’abord, les membres de l’équipe chirurgicale ne se sont pas communiqués les renseignements essentiels en période peropératoire : p. ex. il y a eu un manque de communication entre le chirurgien et l’anesthésiologiste concernant la concentration d’oxygène et le moment de la mise en marche d’un laser lors d’une chirurgie des voies respiratoires. Ensuite, il y a eu un retard dans le diagnostic d’une brûlure ou une gestion inadéquate des complications liées à une brûlure. Et enfin, la brûlure ou les soins postopératoires ont été mal documentés au dossier. Le Guide des bonnes pratiques4 de l’ACPM contient davantage d’information sur la communication au sein de l’équipe, la réduction des risques en chirurgie et la documentation. L’article intitulé « Pleins feux sur les risques médico-légaux de la chirurgie laparoscopique »5 est une autre ressource de l’ACPM.

Réduction des risques

Selon la documentation scientifique3,6,7 et les opinions formulées par les experts consultés dans les dossiers de l’ACPM analysés, les médecins pourraient envisager les pratiques de réduction des risques suivantes :

  • Évaluer le risque de feu ou de brûlure avant chaque intervention et intégrer une pause, si possible, dans la liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire afin d’évaluer le risque de feu.
  • Encourager la communication et la collaboration entre tous les membres de l’équipe chirurgicale pour déterminer le risque de feu avant et pendant l’intervention.
  • Si une oxygénothérapie d’appoint s’avère nécessaire, fournir la concentration la plus faible possible pour maintenir une saturation en oxygène sécuritaire dans le sang et prendre des mesures supplémentaires pour prévenir l’accumulation d’oxygène au niveau du champ chirurgical.
  • Lors de la préparation de la peau, éviter l’accumulation de solution antiseptique et permettre à celle-ci de sécher suffisamment avant de commencer l’intervention.
  • Suivre les recommandations du fabricant ou les politiques de l’établissement pour le maniement, l’usage et l’entretien de l’équipement chirurgical.
  • Avoir recours à la simulation pour évaluer comment l’équipe réduit le risque de feu lors d’interventions chirurgicales, de même que les protocoles de réponse de l’équipe dans l’éventualité d’une telle situation.

En bref

Bien que les feux et brûlures lors d’interventions chirurgicales soient rares, il serait prudent d’élaborer des stratégies de prévention des risques et de passer en revue ces risques avant une intervention. L’équipe devrait identifier les éléments du triangle du feu, les isoler et les gérer. Les sources d’énergie d’activation ne devraient pas entrer en contact avec des combustibles, et l’oxygène devrait être réduit à la concentration minimale requise.




Références

  1. Institut canadien pour la sécurité des patients. Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada : Des soins plus sécuritaires pour les patients [En ligne]. Septembre 2015 [cité le 20 juillet 2017]. 13 p. Disponible: http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/neverevents/Documents/Never%20Events%20for%20Hospital%20Care%20in%20Canada%20FR.pdf#search=%C3%A9v%C3%A9nements%20qui%20ne%20devraient%20jamais%20arriver
  2. Fondés sur une analyse des dossiers qui portaient sur des actions en justice et des plaintes déposées auprès d’un organisme de réglementation (Collège), et que l’ACPM a conclus entre 2012 et 2016. Il n’y avait pas de problèmes intrahospitaliers pendant cette période.
  3. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for the prevention and management of operating room fires: An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on operating room fires. Anesthesiology. 2013;118;2:1-20.
  4. L’Association canadienne de protection médicale [En ligne]. Guide des bonnes pratiques de l’ACPM : Communication au sein d’une équipe. Ottawa (ON): ACPM [cité le 16 novembre 2017]. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/communication/Team_Communication/team_communication-f.html.
  5. L’Association canadienne de protection médicale [En ligne]. Pleins feux sur les risques médico-légaux de la chirurgie laparoscopique. Ottawa (ON): ACPM; Mai 2017 [cité le 16 novembre 2017]. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/serve/docs/ela/goodpracticesguide/pages/communication/Team_Communication/team_communication-f.html.
  6. Hart S, Yajnik A, Ashford J, Springer R, Harvey S. Operating room fire safety. The Ochsner Journal. 2011;11;1:37-42.
  7. Yardley I, Donaldson L. Surgical fires, a clear and present danger. The Surgeon. 2010;8:87-92.

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