Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Vaccination : réticence ou refus des patients ou de leurs tuteurs légaux

Publié initialement en janvier 2017
17-01-F

Les vaccins sont considérés comme l’une des méthodes les plus utiles pour prévenir et freiner la transmission des maladies infectieuses1; ils ont aussi permis de sauver d’innombrables vies.2 Il est facile d’y avoir accès dans la plupart des régions du monde, et il est généralement accepté qu’il s’agit de moyens sûrs et efficaces de prévenir les maladies. Néanmoins, certaines personnes remettent toujours en question la nécessité, l’efficacité et la sécurité de la vaccination. Une telle situation peut présenter des défis aux médecins qui sont convaincus du bien-fondé d’un vaccin particulier, mais qui doivent faire face à la réticence ou au refus du patient ou de son tuteur légal.

Les médecins qui offrent des services de vaccination doivent être bien informés de leurs obligations, dont celle de remettre à leurs patients (ou à leurs tuteurs légaux) suffisamment de renseignements au sujet des vaccins recommandés de façon à ce qu’ils puissent prendre une décision éclairée.

Tendances et attitudes

Le Comité consultatif national de l’immunisation3 et la Société canadienne de pédiatrie4 recommandent la vaccination systématique pour prévenir certaines maladies infectieuses et de leurs conséquences. Toutefois, certaines personnes refusent ou reportent cette vaccination pour elles-mêmes ou pour leurs enfants. Un sondage en ligne national mené en 2015 pour recenser les attitudes envers les vaccins a révélé que plus d’un parent sur quatre, d’un enfant de moins de cinq ans, exprimait une réticence ou se disait mal renseigné au sujet des vaccins.5 Bien que l’Enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants de 2013 ait révélé de forts taux de vaccination chez les jeunes enfants canadiens, allant de 73 % contre la varicelle à 91 % contre la poliomyélite, les experts ont souligné que ces taux se situent en deçà de ceux requis pour assurer l’immunité collective permettant de faire échec aux maladies évitables par la vaccination.6

Au cours des dernières années, des responsables de la santé publique et des chercheurs ont exprimé des préoccupations quant à la possibilité de voir la réticence ou le refus face aux vaccins accroître le risque d’épidémies de maladies évitables par la vaccination.5,7 Les facteurs qui influencent la réticence et le refus peuvent être répartis en trois catégories : la complaisance, la confiance et la commodité.8 Ils tirent également leur origine de multiples sources, entre autres : un manque de connaissances et d’information, des expériences négatives quant aux vaccins, une perception faussée des risques, un manque de confiance envers les professionnels de la santé, des convictions morales ou religieuses quant à la maladie et aux vaccins.9

Discussion avec les patients

Lorsqu’un médecin détermine qu’il est dans l’intérêt d’un patient de recevoir un vaccin particulier, il se doit d’obtenir le consentement éclairé du patient (ou de son tuteur légal) avant de le lui administrer. Dans la plupart des cas, la discussion au sujet du consentement éclairé pourrait comprendre ce qui suit :

  • les avantages du vaccin;
  • les risques du vaccin (y compris les risques importants et les risques peu courants qui s’accompagnent de conséquences graves, telles que la paralysie ou la mort);
  • les risques de la maladie que l’on veut éviter, y compris ses complications;
  • les conséquences possibles du refus de la vaccination;
  • les recommandations pertinentes de la part des groupes faisant autorité, des gouvernements, des organismes provinciaux de réglementation de la médecine (Collèges) et des associations ou fédérations de médecins spécialistes;
  • la nécessité d’un suivi, p. ex. lorsque l’immunisation nécessite l’administration d’une série de doses;
  • les coûts associés au vaccin, lorsqu’ils ne sont pas couverts par les programmes de santé provinciaux ou territoriaux.

Lorsque le patient (ou son tuteur légal) choisit de recevoir le vaccin, le médecin doit également l’aviser des signes ou des symptômes propres aux complications et aux effets secondaires courants, et de la marche à suivre en présence de tels symptômes.

Les détails de la discussion visant l’obtention du consentement éclairé et le consentement du patient (ou de son tuteur légal) à l’administration du vaccin doivent être documentés dans le dossier médical du patient. Le Guide canadien d’immunisation de l’Agence de la santé publique du Canada recommande aux professionnels de la santé de consigner les vaccins administrés dans les documents suivants : le carnet de vaccination personnel conservé par la personne vaccinée (ou par son tuteur légal); le dossier personnel de santé tenu par le professionnel de la santé qui a administré le vaccin; et le registre d’immunisation local, provincial ou territorial (s’il en existe un).10

Pour aider les patients (ou leurs tuteurs légaux) à gérer leurs vaccins (y compris le maintien d’un registre des vaccins reçus), les médecins pourraient les orienter vers des ressources, telles que celles publiées dans les sites web de Santé Canada, de l’Agence de la santé publique du Canada et d’Immunisation Canada.

Les patients (ou leurs tuteurs légaux) pourraient avoir des questions et des préoccupations au sujet de l’innocuité et de l’efficacité des nouveaux vaccins. Certains pourraient s’interroger sur des solutions de rechange à la vaccination systématique, telles que des traitements homéopathiques non éprouvés.11 Pour pouvoir répondre adéquatement à ces préoccupations, les médecins de soins primaires et ceux qui exercent dans des domaines connexes doivent maintenir leurs connaissances à jour quant aux vaccins courants ou pertinents, à leur efficacité, aux risques importants qui pourraient leur être associés et aux risques propres aux maladies que ces vaccins cherchent à prévenir. Les médecins doivent se préparer de façon à pouvoir dialoguer de manière claire et professionnelle avec les patients ou leurs tuteurs légaux à ce sujet. Il est à noter que les conseils d’un professionnel de la santé exercent une influence importante sur le processus décisionnel des parents.12

En présence de réticence ou refus

Lorsque le patient (ou son tuteur légal) exprime des réticences au sujet d’un vaccin, le médecin devrait explorer et aborder les raisons qui sous-tendent les préoccupations exprimées, répondre de son mieux à toutes les questions du patient et envisager d’orienter ce dernier (ou son tuteur légal) vers d’autres sources pertinentes de renseignements.13 Les médecins doivent faire preuve d’empathie et de respect tout au long de ces discussions, et rappeler aux patients ou à leurs tuteurs légaux que leurs intérêts (ou ceux de l’enfant) demeurent l’enjeu principal de la relation thérapeutique.13 Le point de pratique publié en 2016 par la Société canadienne de pédiatrie, « Les parents qui hésitent à faire vacciner leur enfant : une approche clinique », présente des approches utiles (fondées sur des données probantes) pour assurer une communication efficace.12

Les médecins ne doivent ménager aucun effort pour continuer à prodiguer, dans le cadre de leur relation existante avec leurs patients, des soins conformes aux normes de pratique en vigueur.14 Pour obtenir de l’assistance et des conseils quant à la prestation de soins aux patients qui expriment des réticences face à un vaccin, les médecins devraient s’enquérir des attentes et des directives formulées par leur organisme de réglementation (Collège) ou d’autres organisations (comme la Société canadienne de pédiatrie), et communiquer avec l’ACPM.

Malgré de bonnes explications, les parents ou les tuteurs légaux pourraient, pour de nombreuses raisons, continuer de refuser la vaccination de leurs enfants. Sauf au Québec, les médecins doivent généralement respecter la décision éclairée formulée par un enfant qu’ils considèrent être un mineur mature, en mesure de comprendre les risques du refus de la vaccination. Au Québec, la loi n’autorise en général que les enfants de 14 ans ou plus à consentir aux soins.15 Les médecins doivent documenter les souhaits du mineur et du parent, s’ils sont connus, dans le dossier médical, conjointement avec l’évaluation médicale de l’aptitude de l’enfant à consentir aux soins et à comprendre les risques.15

À la suite du refus d’un vaccin recommandé, une note détaillée traitant de la discussion en vue d’obtenir le consentement et du refus doit être consignée dans le dossier médical. Le médecin doit également s’assurer de ne pas couper les ponts avec le patient, de façon à permettre de futures discussions sur l’immunisation; il doit également envisager d’orienter le patient ou son tuteur légal vers une source fiable de renseignements à ce sujet.13

Les médecins qui comptent parmi leur clientèle des patients n’ayant pas été vaccinés devront se pencher sur l’organisation de leur cabinet pour gérer les risques découlant des contacts possibles entre ces patients et des patients vulnérables, tels que ceux qui présentent un déficit immunitaire ou qui n’ont pas encore été vaccinés. L’une des approches à envisager pourrait être de prévoir des rendez-vous à différents moments de la journée ou de la semaine pour chaque type de patients. Les médecins devraient encourager les patients non vaccinés ou leurs tuteurs légaux à aviser les professionnels de la santé avec lesquels ils entrent en contact du fait qu’ils ne sont pas pleinement immunisés.

Le refus de la vaccination n’étant motivé que par des raisons économiques pourrait troubler certains médecins. Le patient ou son tuteur légal peut être avisé de communiquer avec le ministère de la Santé de la province ou d’un territoire pour s’enquérir de l’assistance et des programmes offerts en matière de vaccination.

Dans des circonstances exceptionnelles, comme lorsqu’un patient (ou son tuteur légal) a refusé la vaccination, bien que le vaccin en question soit approprié sur le plan médical et nécessaire pour maintenir la vie ou la santé de l’enfant, il pourrait s’avérer nécessaire que les médecins communiquent avec les agences de protection de l’enfance. Pour obtenir des renseignements sur les agences de protection de l’enfance au Canada, les médecins peuvent se reporter au Portail canadien de la recherche en protection de l’enfance.16 Les médecins pourraient également communiquer avec l’ACPM pour obtenir des conseils lorsqu’ils font face à de telles circonstances.

Nécessité du suivi

Lorsque l’administration d’une série de doses est requise pour assurer une immunisation adéquate, le médecin doit rappeler au patient ou à son tuteur légal l’importance de recevoir toutes ces doses selon le calendrier établi. Les médecins devraient connaître les calendriers de vaccination de leur province ou de leur territoire. Ce calendrier devrait faire l’objet de discussions avec le patient ou son tuteur légal avant même l’administration de la première dose. Les médecins devraient également discuter avec eux des risques associés, le cas échéant, aux retards dans l’administration des doses et de l’importance de respecter le calendrier de vaccination recommandé.13 Il pourrait s’avérer approprié de mettre en place un système qui permettrait d’assurer le suivi des patients qui ne se présentent pas pour recevoir leurs doses subséquentes, et de documenter les mesures prises et la réponse du patient (ou de son tuteur légal).

En bref

  • Offrez des renseignements aux patients ou à leurs tuteurs légaux au sujet des avantages et de tous les risques importants associés aux vaccins recommandés, ainsi qu’à la maladie que l’on cherche ainsi à prévenir.
  • Familiarisez-vous avec le calendrier de vaccination, les lois applicables et les politiques de votre organisme de réglementation (Collège) à l’égard de la vaccination dans la province ou le territoire où vous exercez.
  • Documentez rigoureusement, dans le dossier médical, les renseignements que vous remettez à vos patients et leurs réactions (y compris les motifs invoqués pour le refus du vaccin, le cas échéant).
  • Documentez avec précision les vaccins qui ont fait l’objet d’une discussion avec vos patients, ce que vous leur administrez ou ce qu’ils refusent de recevoir.
  • Faites preuve de patience et d’empathie envers les besoins et les croyances de vos patients ou de leurs tuteurs légaux à l’égard des vaccins, et assurez-vous de ne pas couper les ponts avec eux, et ce, tout en ne perdant pas de vue qu’ils disposent du droit d’accepter ou de refuser de recevoir le vaccin.
  • Planifiez le suivi des patients pour mener à terme le processus de vaccination, au besoin.

Références

  1. Taylor G. Message du sous-administrateur en chef de la santé publique, Guide canadien d’immunisation. Ottawa (ON) : Agence de la santé publique du Canada. Le 15 avril 2014 [cité le 31 mai 2016].
  2. Worboys M. Vaccines : Conquering untreatable diseases [En ligne]. Brit Med J. Janvier 2007 [cité le 31 mai 2016];334(suppl 1):s19. doi: 10.1136/bmj.39045.558889.94. http://www.bmj.com/content/334/suppl_1/s19
  3. Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) [En ligne]. Ottawa (ON) : Agence de la santé publique du Canada; le 10 mai 2015 [cité le 20 avril 2016]. http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/index-fra.php
  4. Société canadienne de pédiatrie. Vaccination [En ligne]. Ottawa (ON): Société canadienne de pédiatrie; le 26 avril 2015 [cité le 20 avril 2016]. http://www.cps.ca/fr/status-report/vaccination-2016-report
  5. Payne E. Survey raises concern about vaccine ‘hesitancy’ among Canadian parents, shows some harbour misinformation. National Post [En ligne]. Le 18 décembre 2015 [cité le 20 avril 2016]; Health:[environ 3 écrans]. http://news.nationalpost.com/health/survey-raises-concern-about-vaccine-hesitancy-among-canadian-parents-shows-some-harbour-misinformation
  6. Agence de la santé publique du Canada. Couverture vaccinale des enfants au Canada : Résultats de l’enquête sur la couverture vaccinale nationale des enfants (ECVNE) de 2013 [En ligne]. Ottawa (ON): Agence de la santé publique du Canada; mai 2016 [cité le 12 décembre 2016]. http://publications.gc.ca/site/fra/9.816370/publication.html
  7. Li J. Vaccine refusal linked to recent U.S. measles outbreak, study suggests. CBC News [En ligne]. Le 30 mars 2016 [cité le 25 avril 2016]; Health:[environ 5 écrans]. http://www.cbc.ca/news/health/vaccination-refusal-measles-outbreak-study-1.3490506
  8. MacDonald NE. SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: Definition, scope, and determinants [En ligne]. Vaccine. Le 14 août 2015;33(34):4161-4. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X15005009
  9. Dubé E, Laberge C, Guay M, Bramadat P, Roy R, Bettinger J. Vaccine hesitancy [En ligne]. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2013;9(8):1763-1773. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.4161/hv.24657
  10. Guide canadien d’immunisation [En ligne]. Ottawa (ON): Agence de la santé publique du Canada; le 2 février 2016 [cité le 25 avril 2016]. http://canadiensensante.gc.ca/publications/healthy-living-vie-saine/1-canadian-immunization-guide-canadien-immunisation/index-fra.php?page=12&_ga=1.268187405.2077088267.1480615605
  11. Rieder MJ, Robinson JL. Société canadienne de pédiatrie. Comité de pharmacologie et des substances dangereuses, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Les « nosodes » ne remplacent pas les vaccins [En ligne]. Ottawa (ON) : Société canadienne de pédiatrie. Le 11 mai 2015. Mise à jour le 23 février 2016. Paediatr Child Health. 2015 [cité le 25 avril 2016];20(4):221-22. http://www.cps.ca/fr/documents/position/les-nosodes-ne-remplacent-pas-les-vaccins
  12. MacDonald NE, Finlay JC. Société canadienne de pédiatrie. Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Les parents qui hésitent à faire vacciner leur enfant : une approche clinique [En ligne]. Paediatr Child Health. 2013[cité le 30 juin 2016];18(5):268-70. http://www.cps.ca/fr/documents/position/les-parents-qui-hesitent-a-faire-vacciner-approche-clinique
  13. Dialogue avec les parents sur la vaccination des enfants : Stratégies à l’usage des professionnels de la santé [En ligne]. Copenhagen (DK): Organisation mondiale de la Santé, Bureau Régional de l’Europe. 2012 [cité le 25 avril 2016]. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/162296/Talking-with-Parents-about-Vaccines-for-Children-FRE.pdf?ua=1
  14. Fortune J, Wilson K. Préserver les relations avec les parents anti-vaccins : Cinq suggestions tirées de la psychologie sociale. Can Fam Physician [En ligne]. Décembre 2007 [cité le 25 avril 2016];53(12):2093-2095. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2231532/
  15. Association canadienne de protection médicale. Un enfant est-il apte à consentir? [En ligne]. Ottawa (ON): Association canadienne de protection médicale; mars 2014/révisé en juin 2016 [cité le 12 décembre 2016]. https://www.cmpa-acpm.ca/fr/legal-and-regulatory-proceedings/-/asset_publisher/a9unChEc2NP9/content/can-a-child-provide-consent-
  16. Assistance au niveau provincial et territorial [En ligne]. Montréal (QC) : Portail canadien de la recherche en protection de l’enfance; 2011 [cité le 20 mai 2016]. http://cwrp.ca/fr/help

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