Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Soins à la mère en période postpartum : quand les choses ne se déroulent pas comme prévu!

Publié initialement en septembre 2017
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Bien que les soins obstétricaux soient davantage axés sur la gestion des périodes anté et intrapartum, il n’en demeure pas moins que de sérieuses complications peuvent survenir en postpartum. Ces complications (p. ex. infections et hémorragies postpartum) se manifestent généralement lorsque la patiente a reçu son congé de l’hôpital, et peuvent même nécessiter une réhospitalisation.1,2 Quels sont certains des facteurs contributifs dans ces dossiers? Comment les soins à la mère en période postpartum peuvent-ils être améliorés?

L’ACPM a analysé 87 dossiers médico-légaux conclus sur une période de 10 ans3 et associés à des problèmes en période postpartum survenus après le départ de l’hôpital. Les actions en justice (54 %) représentaient un peu plus de la moitié des dossiers, suivies des plaintes (39 %) auprès des organismes de réglementation (Collèges), puis des problèmes intrahospitaliers (7 %).

Les principaux problèmes qu’a révélés cette analyse sont associés aux domaines suivants : diagnostic et gestion des complications, généralement infections et septicémies; hémorragie postpartum tardive; et compresses vaginales laissées par inadvertance. Dans environ la moitié de ces instances (45 %), le résultat médico-légal s’est avéré défavorable. Les experts ont déterminé des déficiences autant dans les soins avant, qu’après le congé.

Congé prématuré de l’hôpital

Dans quelques dossiers, l’équipe obstétricale n’a pas été en mesure de reconnaître les changements dans l’état de la mère, et d’y répondre avant son départ de l’hôpital, manquant ainsi l’apparition de signes et symptômes de septicémie ou de prééclampsie. Ces patientes ont généralement été réhospitalisées entre le premier et le troisième jour. Dans les dossiers de prééclampsie, le médecin n’avait pas surveillé étroitement la patiente ni fait le suivi des résultats d’examen (p. ex. protéinurie). Dans les dossiers de septicémie, les infirmières n’avaient pas vérifié les signes vitaux des patientes avant le congé ni avisé le médecin lorsque les données étaient anormales (p. ex. hypotension, tachycardie); quant aux médecins, ils n’avaient pas recherché les causes possibles pour ces signes vitaux anormaux.

Enjeux après le départ de l’hôpital

Plusieurs médecins, y compris les urgentologues, les médecins de famille et les obstétriciens, n’accordent pas suffisamment d’importance aux visites répétées d’une patiente en présence de l’aggravation des symptômes. Dans certains dossiers, cela a retardé l’établissement d’un diagnostic. Lorsqu’une complication était diagnostiquée, les patientes avaient souvent besoin d’être réhospitalisées, de subir des interventions chirurgicales et, parfois, de recevoir des soins intensifs.

Infection postpartum et septicémie

La majorité des infections postpartum est associée à la réparation du périnée à la suite d’un accouchement par voie vaginale, ou à une infection de la plaie ou une endométrite post-césarienne. Dans plusieurs dossiers, les experts étaient d’avis que l’infection était une complication connue de l’intervention et ils ont conclu que les soins respectaient la norme de pratique. Dans d’autres dossiers, cependant, le diagnostic et le traitement ont été retardés, causant ainsi une morbidité accrue. Les causes de retard qui ont été cernées comprenaient le fait de ne pas avoir consulté en temps opportun et le fait de ne pas avoir, face à l’échec de l’antibiothérapie courante, envisagé la possibilité que l’infection de plaie présumée soit attribuable à des causes plus inquiétantes. Dans les six dossiers de septicémie à la suite d’un accouchement vaginal, les patientes se sont présentées à l’urgence dans les 14 jours suivant leur congé de l’hôpital. Quatre patientes sont décédées de complications connexes; dans deux de ces quatre dossiers, des résultats d’examen anormaux sont passés inaperçus, parce qu’ils n’étaient pas accessibles au moment de l’évaluation ou parce qu’il n’y avait aucun système mis en œuvre à l’urgence pour le suivi des résultats anormaux.

L’exemple de cas suivant illustre les obstacles à surmonter pour reconnaître une septicémie en période postpartum.

Exemple de cas : Décès d’une patiente, 18 jours postpartum, à la suite d’un syndrome de choc toxique streptococcique du groupe A

Que s’est-il produit?

Deux semaines après un accouchement à l’aide de forceps, une femme au début de la trentaine se présente à l’urgence en raison d’une douleur abdominale continue et de nausée depuis deux jours. Elle a aussi de la tachycardie, mais elle est apyrétique. L’urgentologue remarque, à l’examen, une sensibilité au bas-ventre. Il observe également un écoulement vaginal anormal et fait des prélèvements vaginal et cervical pour culture et antibiogramme. La patiente reçoit une perfusion intraveineuse en bolus, un antiémétique et un analgésique, et commence à suivre une antibiothérapie orale en raison d’une endométrite probable. Elle refuse de rester en observation pour la nuit puisqu’elle allaite et les politiques de l’hôpital ne permettent pas que le bébé soit dans sa chambre. Elle reçoit donc son congé à minuit et elle est avisée de revenir en matinée pour une réévaluation et une échographie. Elle est aussi informée de revenir plus tôt si son état s’aggrave.

La patiente revient cinq heures plus tard puisque la douleur abdominale s’est accrue et qu’elle présente une hypotension. Un examen de l’abdomen révèle une douleur à la détente brusque de la paroi abdominale. L’urgentologue prescrit des hémocultures, d’autres analyses sanguines, de même qu’une antibiothérapie intraveineuse. Malgré l’administration de solutés intraveineux en bolus, la patiente présente toujours une hypotension. L’urgentologue consulte le gynécologue. Étant donné la détérioration rapide de son état de santé, la patiente est transférée dans un plus grand centre hospitalier. L’intensiviste évalue la patiente qui montre maintenant des signes de choc septique; les cultures sont positives au streptocoque de groupe A. Il amorce la réanimation liquidienne intraveineuse, administre de grosses doses d’antibiotiques à large spectre et des inotropes, et installe la ventilation mécanique. La patiente présente maintenant une coagulation intravasculaire disséminée ainsi qu’une défaillance multi-organes et, malgré un traitement intensif, elle décède. Une action en justice s’ensuit.

Quels ont été les commentaires des experts?

Les experts ont accordé leur appui aux soins prodigués par le médecin et ont réitéré que le décès de la patiente était imprévisible. Ils ont déclaré qu’une intervention médicale pratiquée plus tôt n’aurait pas altéré l’évolution de l’état de la patiente ni permis de prévenir son décès.

Hémorragie postpartum tardive

L’hémorragie postpartum tardive se définit généralement comme une hémorragie qui survient après 24 heures, et même jusqu’à 6 semaines, après l’accouchement. Dans les 13 dossiers de l’ACPM associés à une hémorragie postpartum tardive, la plupart des patientes se sont présentées à l’urgence, chez leur médecin de famille ou leur obstétricien en raison d’un saignement vaginal persistant ou abondant entre la première et la sixième semaine après leur départ de l’hôpital. Dans ces dossiers, la cause de l’hémorragie était liée à la présence de débris placentaires ou, dans quelques dossiers, à l’atonie utérine. Les patientes ont dû subir une dilatation et un curetage, et occasionnellement, une embolisation de l’artère utérine.

Les experts ont appuyé les soins prodigués dans la majorité des cas. Dans certains dossiers, les experts ont déterminé que le retard du médecin à voir la patiente et la mauvaise consignation des notes, prises lors de conversations téléphoniques au sujet des symptômes des patientes et leur plan de traitement, constituaient des situations problématiques.

Exemple de cas : Une femme présente un choc hypovolémique en période postpartum et requiert des soins intensifs

Que s’est-il produit?

Une patiente se rend à l’urgence, tôt dans la matinée; elle en est à son septième jour après son accouchement et présente une hémorragie postpartum tardive. Malgré l’administration de maléate d’ergonovine par l’urgentologue, le saignement et l’hypotension persistent. Vers 4 h 30, l’urgentologue appelle le gynécologue de garde chez lui et ce dernier présume à tort que la patiente n’a reçu qu’une seule dose du médicament, alors qu’en fait elle en a reçu plusieurs. Le gynécologue recommande de l’ocytocine IV et une échographie en matinée. À 7 h 30, l’urgentologue rappelle le gynécologue et lui demande de venir puisque le saignement de la patiente s’aggrave. Cette dernière présente maintenant de la tachycardie, de l’hypotension et elle ne sent pas bien. Le gynécologue répond que l’équipe du nouveau quart de travail verra la patiente à 8 h. Le nouveau gynécologue la voit à 8 h 15; il diagnostique un choc hypovolémique et transfère la patiente à l’unité des soins intensifs. Elle subit une embolisation de l’artère utérine et reçoit plusieurs transfusions sanguines. Heureusement, elle se rétablit complètement, mais dépose une plainte à l’organisme de réglementation (Collège) en raison des soins reçus.

Quels ont été les commentaires du Collège?

Le Collège a remis une admonestation écrite au gynécologue pour ne pas avoir traité la patiente immédiatement, soulignant aussi l’aggravation du saignement malgré le traitement et le fait que l’urgentologue lui ait demandé de se présenter pour évaluer la patiente. Il a aussi jugé comme étant inacceptable la décision du gynécologue de transférer les soins au collègue du quart de travail suivant.

Compresses laissées par inadvertance

Les corps étrangers laissés par inadvertance, y compris les compresses, après un accouchement vaginal constituent « des événements qui ne devraient jamais arriver »; il s’agit d’incidents graves évitables liés à la sécurité des patients qui peuvent causer un préjudice ou le décès.4,5 Les mesures pour minimiser ce type d’événement comprennent la mise en œuvre du dénombrement des compresses après chaque accouchement et la surveillance de l’adhésion aux politiques en vigueur.6,7 Dans certains dossiers de l’ACPM associés aux corps étrangers laissés par inadvertance, l’hôpital n’avait pas de politique pour le dénombrement des compresses après un accouchement vaginal; ces événements se sont produits avant 2009. Les facteurs ayant contribué à l’oubli des compresses à la suite d’une césarienne comprenaient le défaut d’inspecter visuellement ou manuellement la cavité abdominale avant la fermeture de l’incision et le fait de ne pas avoir évalué la radiographie abdominale avant le départ de la patiente de la salle d’opération.

En bref

Selon les opinions des experts qui ont passé en revue les dossiers, des approches ont été suggérées pour améliorer les soins postpartum, notamment :

  • Avant d’autoriser le congé d’une patiente, passer en revue tous les résultats d’examen en suspens, et déterminer si la patiente présente des signes et symptômes de complications postpartum (p. ex. infection, hémorragie). Remettre à la patiente des instructions verbales ou écrites décrivant les signes et symptômes devant l’inciter à consulter un médecin, et les précautions et mesures à prendre en cas d’inquiétudes. Consigner dans le dossier médical les instructions et les renseignements fournis à la patiente.
  • Penser aux complications postpartum possibles lorsqu’une patiente consulte de façon répétée pour les mêmes symptômes ou si ceux-ci s’aggravent. Réévaluer les diagnostics provisoires et refaire l’examen physique. Évaluer s’il est nécessaire de consulter un collègue.
  • S’assurer que tout équipement courant et non courant fait partie du dénombrement à la suite de chaque accouchement (par voie vaginale et par césarienne) et prendre les mesures appropriées en présence d’un dénombrement inexact (p. ex. radiographie, exploration de la cavité).




Références

  1. Liu S, Heaman M, Joseph KS, Liston R, Huang L, Sauve R, Kramer MS. Risk of maternal postpartum readmission associated with mode of delivery. Obstet & Gynecol. 2005 Apr;105(4):836-42.
  2. Thung SF, Norwitz ER. Postpartum care: we can and should do better. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan; 202(1):1-4.
  3. Ces données sont fondées sur l’analyse des dossiers conclus de l’ACPM à l’égard des actions en justice, des plaintes auprès des organismes de réglementation (Collèges) et des problèmes intrahospitaliers survenus entre 2006 et 2015.
  4. Bolton H. Never events – the ongoing problems of the retained vaginal sponge/swab. BJOG. 2017 Jan;124(1):142.
  5. L’Institut canadien pour la sécurité des patients. Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au Canada : Des soins plus sécuritaires pour les patients. Edmonton, AB: septembre 2015 [cité le 6 avril 2017]. http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/neverevents/Documents/Never%20Events%20for%20Hospital%20Care%20in%20Canada%20FR.pdf
  6. Agrément Canada, la Healthcare Insurance Reciprocal (HIROC), l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) et la Corporation Salus Global. 2016. Les services d’obstétrique au Canada – Faire progresser la qualité et renforcer la sécurité. Ottawa (Ontario): Agrément Canada. https://accreditation.ca/sites/default/files/obstetrics-joint-report-fr.pdf
  7. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Sinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003; 348:229-35.

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