Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Pleins feux sur les risques médico-légaux de la chirurgie laparoscopique

Publié initialement en mai 2017
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La technique par laparoscopie est rapidement devenue l’approche privilégiée pour un certain nombre d’interventions chirurgicales courantes. La chirurgie laparoscopique requiert la maîtrise de techniques chirurgicales avancées, une expérience de la manipulation d’instruments spécialisés et la prise de décisions cliniques dans un contexte complexe et évolutif.1 Tout comme dans le cadre d’autres types de chirurgie, le travail d’équipe constitue également un facteur essentiel.

La nature minimalement effractive des interventions par laparoscopie offre de possibles avantages (moins de douleur et de saignement, et un rétablissement plus rapide) par comparaison avec la chirurgie ouverte. Pourtant, ces interventions peuvent également entraîner des risques considérables pour les patients, ainsi que des risques médico-légaux pour les professionnels de la santé, lorsqu’elles ne se déroulent pas comme prévu.

L’ACPM a analysé 423 dossiers médico-légaux conclus2 associés à des interventions par laparoscopie. Les experts ont formulé des critiques à l’endroit des soins prodigués dans la majorité de ces dossiers (74 %). Un événement peropératoire figurait dans la plupart de ces dossiers; 40 % des patients concernés ont subi un préjudice grave ou sont décédés.

Les interventions par laparoscopie les plus fréquemment effectuées ont été la cholécystectomie, l’hystérectomie et d’autres interventions gynécologiques (p. ex. salpingo-ovariectomie), l’appendicectomie et la néphrectomie.

Problèmes médico-légaux répartis en fonction des étapes de la chirurgie
Problèmes en période préopératoire (29 %)Problèmes en période peropératoire (82 %)Problèmes en période postopératoire (33 %)
Nota : Les dossiers peuvent mettre en cause des problèmes au cours de plus d’une étape des soins chirurgicaux; ainsi, le total des pourcentages excède 100 %.
  • discussion inadéquate en vue d’obtenir le consentement
  • évaluation préopératoire déficiente
  • lésion chirurgicale
  • processus décisionnel peropératoire déficient
  • non-adhésion aux protocoles de sécurité chirurgicale
    • mauvaise intervention chirurgicale
    • oubli de matériel chirurgical
  • reconnaissance et prise en charge différées des complications chirurgicales
  • communication inadéquate/déficiente au sein de l’équipe ou avec le patient ou la famille
  • soins de suivi inadéquats

Évaluation et consentement éclairé du patient

Les critiques formulées par les experts quant à l’évaluation préopératoire portaient sur l’absence d’une anamnèse exhaustive ou l’exécution d’une évaluation déficiente (p. ex. ne pas avoir prescrit les tests appropriés ou ne pas avoir passé en revue les résultats d’examen avant la chirurgie). Ces critiques visaient également le fait de ne pas avoir consulté un collègue comptant une expertise spécialisée au moment de la prise en charge thérapeutique d’un cas complexe. Dans quelques dossiers, les experts ont remis en question le choix du chirurgien d’avoir recours à la laparoscopie plutôt qu’à une approche ouverte, ce choix ayant souvent été lié au fait que le chirurgien n’avait pas tenu compte des problèmes de santé concomitants du patient (tels que des antécédents de chirurgies abdominales).

Les experts ont formulé des critiques à l’endroit des chirurgiens n’ayant pas obtenu le consentement éclairé du patient lorsque la documentation se trouvant dans le dossier médical ne permettait pas de corroborer que le chirurgien avait expliqué les choix de traitement ainsi que les avantages et les risques de l’intervention chirurgicale. Les experts ont souligné que les discussions préalables à l’obtention du consentement devaient généralement traiter, sans s’y limiter, des risques de lésions propres au type d’intervention envisagé et de la nécessité de passer à une approche ouverte en présence de problèmes. Dans au moins la moitié des dossiers, la discussion préalable à l’obtention du consentement était mal documentée ou ne l’était pas du tout.

Adhésion aux protocoles de sécurité chirurgicale

La non-adhésion aux protocoles de sécurité chirurgicale et les lacunes dans la prise de décisions cliniques figuraient parmi les principaux facteurs ayant contribué aux incidents liés à la sécurité en période peropératoire. La non-adhésion à ces protocoles était souvent liée à des tâches figurant habituellement sur une liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire. Parmi ces tâches non effectuées, on trouvait les suivantes :

  • Prise d’une pause chirurgicale (temps d’arrêt) pour confirmer l’intervention à effectuer auprès de l’équipe avant de commencer la chirurgie
  • Vérification de l’accessibilité et du bon fonctionnement des instruments ou de l’équipement requis avant leur utilisation
  • Prise en considération des préjudices pouvant découler du mésusage de l’équipement chirurgical

Le non-respect de telles tâches a été associé à l’exécution de la mauvaise intervention chirurgicale (c.-à-d. le mauvais site d’intervention, la mauvaise technique, le mauvais patient), à des lésions chirurgicales ou à des brûlures. Dans 11 dossiers, l’oubli accidentel de matériel chirurgical était attribuable au fait que l’on n’avait pas procédé au décompte du matériel qui ne figurait pas sur la feuille de décompte. Quelques dossiers étaient associés à une défaillance de l’équipement (p. ex. bris de l’endosac pendant le retrait d’un organe).

Prise de décision et conscience situationnelle en période peropératoire

Les experts ont formulé des critiques à l’endroit de la prise de décision clinique dans les dossiers où le chirurgien n’est pas parvenu à identifier adéquatement les structures anatomiques, ce qui a subséquemment mené à une lésion. Ces lésions mettaient plus souvent qu’autrement en cause le cholédoque dans le cadre d’une cholécystectomie. Les experts ont également formulé des critiques à l’endroit des chirurgiens qui ne sont pas parvenus à visualiser et protéger adéquatement les structures internes. Dans certains dossiers, une conscience situationnelle déficiente pourrait avoir altéré la prise de décision, comme dans les cas où le médecin n’a pas reconnu la détérioration de la situation et qu’il n’y a pas réagi (p. ex. retard dans la modification d’une approche technique ou le passage à une approche ouverte).

Exemple de cas : Difficulté à circonscrire la structure anatomique des voies biliaires

Une femme âgée nécessite une intervention de reprise majeure pour la réparation du cholédoque, car ce dernier a été sectionné au cours d’une cholécystectomie laparoscopique. Par conséquent, elle est contrainte à une convalescence prolongée.

Que s’est-il produit?

Au cours de l’intervention initiale, le chirurgien général découvre des adhérences et de la fibrose dans la vésicule biliaire et autour de celle-ci, et a de la difficulté à procéder à la dissection. L’artère cystique est localisée, puis sectionnée à la suite de la mise en place de clips. Le chirurgien isole ce qu’il croit être le canal cystique et met en place des clips avant de le sectionner. Il procède par la suite à la dissection de la vésicule du lit vésiculaire, et c’est à ce moment qu’il constate une fuite de bile provenant de ce qui semble être un petit canal biliaire accessoire. Il met en place des clips sur ce canal et le sectionne. Il retire ensuite la vésicule biliaire et insère un drain. La patiente est hospitalisée à des fins d’observation. Le lendemain, une scintigraphie hépatobiliaire (HIDA) confirme la présence d’une lésion du cholédoque, et la patiente est orientée vers un chirurgien hépatobiliaire pour la prise en charge thérapeutique.

Quels ont été les commentaires des experts?

Les experts ont formulé des critiques à l’endroit de la technique du chirurgien, mais ont reconnu que ce dernier avait adéquatement pris la complication en charge en installant un drain et en orientant judicieusement la patiente vers des services spécialisés. En ce qui concerne la lésion du cholédoque, les experts ont exprimé les opinions suivantes :

  • La « visualisation critique » par le chirurgien avant la mise en place des clips n’avait pas été documentée dans le protocole opératoire. Les experts soutiennent que les chirurgiens doivent visualiser le triangle de Calot pour confirmer adéquatement les structures anatomiques avoisinantes.
  • Le chirurgien aurait pu procéder à une cholangiographie peropératoire, demander l’opinion d’un collègue ou passer à une technique chirurgicale ouverte pour faciliter la visualisation ou la détermination des structures anatomiques.

Parmi les lésions peropératoires, on comptait également les lacérations ou les lésions à l’intestin, aux vaisseaux sanguins, à l’uretère, aux organes génitaux ou aux nerfs. Bien que les lésions à l’intestin et aux vaisseaux sanguins aient habituellement été causées par des problèmes au cours de l’insertion d’une aiguille de Veress ou d’un trocart, certaines d’entre elles se sont également produites au cours de la dissection. Les lésions peropératoires ont souvent été associées aux problèmes concomitants que présentait le patient, tels que l’obésité et des adhérences attribuables à des chirurgies antérieures.

Il est important de noter que, dans 45 % des dossiers où une lésion chirurgicale est survenue, les experts ont reconnu que, malgré l’utilisation d’une bonne technique chirurgicale, la possibilité d’une lésion constituait un risque inhérent à l’intervention. Les experts ont soutenu les soins lorsque la détermination de la lésion et sa prise en charge thérapeutique adéquate et en temps opportun (y compris la consultation d’autres spécialistes) par le chirurgien avaient été clairement documentées dans le dossier médical.

Exemple de cas : Lésion intestinale non décelée

Une femme nécessite plusieurs interventions chirurgicales et un séjour prolongé aux soins intensifs pour la prise en charge thérapeutique d’abcès intra-abdominaux attribuables à un retard dans le diagnostic d’une perforation de l’intestin grêle produite lors de la première intervention.

Que s’est-il passé?

En raison de la présence d’adhérences denses constatée peu après le début de l’ablation d’une masse pelvienne par voie laparoscopique, le chirurgien gynécologique est passé à une approche ouverte et a poursuivi l’intervention sans complication apparente.

À la deuxième journée d’hospitalisation, la patiente présente de la dyspnée, de la tachycardie et une leucocytose élevée. Le chirurgien consulte un interniste qui diagnostique une pneumonie et prescrit une antibiothérapie. Dans la matinée du troisième jour, le chirurgien consigne que l’état de la patiente connaît une bonne évolution. Plus tard au cours de la journée, l’interniste évalue la patiente et documente une distension abdominale et une réduction des bruits intestinaux. Le lendemain, l’état de la patiente se détériore considérablement (dyspnée et inconfort). Elle est transférée aux soins intensifs; la tomodensitométrie abdominale et pelvienne indique une quantité importante d’air libre dans la cavité péritonéale, ce qui concorde avec la présence d’une perforation intestinale.

Quels ont été les commentaires des experts?

Les experts étaient d’avis que la perforation de l’intestin grêle avait probablement été causée par l’insertion de l’aiguille de Veress ou du trocart pendant l’étape de la chirurgie effectuée par laparoscopie. Ils ont également reconnu qu’une telle lésion constitue un risque inhérent de l’intervention pratiquée.

Les experts ont émis l’hypothèse selon laquelle le léger retard dans le diagnostic de la perforation était attribuable au fait que les complications respiratoires avaient détourné l’attention du chirurgien de l’apparition d’une complication abdominale. Ils ont souligné que la détection des lésions de l’intestin grêle prend généralement plus de temps que celle des lésions du côlon. Il n’en demeure pas moins que le chirurgien n’a pas tenu compte du fait que les symptômes de la patiente pouvaient indiquer une lésion intestinale, et les experts étaient d’avis que le chirurgien aurait dû mieux évaluer la patiente et lui prodiguer un suivi plus étroit et fréquent.

Suivi postopératoire et reconnaissance rapide des lésions chirurgicales

Certaines des lésions survenues en période peropératoire (p. ex. à l’uretère ou à l’intestin) n’ont pas été décelées jusqu’à ce que des symptômes se manifestent chez le patient pendant la période postopératoire. Même à ce moment-là, la possibilité d’une lésion chirurgicale a parfois échappé aux chirurgiens. Dans certains dossiers, les experts étaient d’avis que le chirurgien aurait dû se douter de la présence d’une lésion, même dans les cas où l’intervention s’était déroulée facilement et sans complication.

Des malentendus entre les membres de l’équipe de santé ou avec le patient et la famille ont également été reconnus à titre de facteurs contributifs au cours de cette étape de la chirurgie. Les lacunes en matière de communication au sein de l’équipe portaient habituellement sur le fait de ne pas avoir transmis des renseignements pertinents au sujet de l’état du patient et de ne pas avoir fait part des décisions quant au traitement.

Des problèmes de communication avec le patient et la famille ont également été constatés; parmi ceux-ci, le fait que le médecin n’avait pas tenu compte des préoccupations exprimées par le patient ou la famille, et que la divulgation d’un événement survenu pendant l’intervention ainsi que les excuses présentées par la suite n’étaient pas satisfaisantes. Des instructions insuffisantes et imprécises au moment du congé ont parfois affecté la continuité des soins; par exemple, les instructions ne mentionnaient pas d’importants renseignements sur les symptômes révélant une complication et pour lesquels les patients auraient dû consulter un médecin dans les plus brefs délais.

Dans certains dossiers, le médecin n’avait pas clairement documenté les conversations lors des consultations avec le patient, les instructions de congé remises à ce dernier ni les conseils prodigués par téléphone.

Stratégies pour la prestation de soins chirurgicaux sécuritaires pendant une intervention laparoscopique

Selon les opinions formulées par des experts dans le cadre des dossiers médico-légaux analysés, les stratégies visant à réduire le nombre d’incidents reliés à la sécurité chirurgicale associés aux interventions laparoscopiques comprennent ce qui suit :

À l’intention de l’équipe chirurgicale

  • Tenir rigoureusement compte de tous les facteurs de risque pertinents, y compris les problèmes de santé concomitants et les antécédents chirurgicaux ou familiaux qui pourraient avoir des répercussions sur la prise en charge chirurgicale du patient, et les communiquer à l’équipe.
  • Mettre en œuvre des protocoles de sécurité chirurgicale normalisés (p. ex. liste de vérification pour une chirurgie sécuritaire) pour favoriser une conscience situationnelle au sein de l’équipe interdisciplinaire (c.-à-d. faire le suivi de ce qui se produit et prévoir ce qui pourrait devoir être fait) et améliorer les pratiques en matière de vérification (p. ex. patient, site, intervention et décompte).
  • Envisager une modification de la technique, la consultation d’un collègue ou le passage immédiat à une intervention ouverte en présence de problèmes.
  • Aviser les patients des problèmes survenus ou de toute complication soupçonnée pendant la chirurgie, des complications postopératoires possibles et des interventions de rechange ou d’urgence qui ont été effectuées pendant la chirurgie.
  • Évaluer soigneusement si le patient est apte à recevoir son congé en tenant compte de facteurs tels que la complexité de l’intervention, tout problème survenu durant ou après l’intervention, l’âge et l’état général du patient. Expliquer au patient les signes et les symptômes qui devront l’inciter à consulter un médecin, et lui indiquer quand et qui consulter en cas de complications.

À l’intention des chefs de file du domaine de la santé

  • Faciliter et favoriser la formation visant le maintien des compétences (p. ex. exercices, simulation, observation des pairs, coaching) par la mise en pratique d’un processus décisionnel dynamique, d’une conscience situationnelle et d’une communication efficace au sein de l’équipe.




Références

  1. Sarker SK, Chang A, Vincent C. Decision making in laparoscopic surgery: a prospective, independent and blinded analysis. Int J Surg. Avril 2008; 6(2):98-105.
  2. Dossiers médico-légaux, plaintes aux organismes de réglementation de la médecine Collèges) et plaintes intrahospitalières conclus entre 2011 et 2015

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