Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

L’urgence et les erreurs de diagnostic

Publié initialement en décembre 2018
18-25-F

Les médecins à l’urgence cherchent à poser le diagnostic le plus probable tout en composant avec des facteurs aggravants : triage complexe, transfert des soins, interruptions, achalandage et fatigue. S’ils établissent toutefois un diagnostic différentiel inadéquat, ils risquent de passer à côté d’un problème plus grave.

Parmi les dossiers d’actions en justice conclus par l’ACPM au cours des cinq dernières années, les experts ont le plus souvent critiqué l’erreur de diagnostic chez les médecins à l’urgence.1 Entre 2013 et 2017, l’ACPM a conclu 486 actions en justice dans lesquelles les patients ou leur famille avaient allégué que le médecin s’était trompé de diagnostic, était passé à côté ou encore en avait retardé l’établissement. Dans 251 dossiers, les experts ont critiqué le processus diagnostique du médecin à l’urgence – presque tous ces patients ont subi un préjudice, décès compris. Selon les experts, le facteur contributif le plus courant était l’évaluation clinique inadéquate effectuée par le médecin.1

Qu’est-ce qu’une erreur de diagnostic?

Une erreur de diagnostic est « l’incapacité de formuler une explication exacte et opportune du problème de santé, ou de communiquer celle-ci au patient ».2


Exemple de cas : Une patiente instable présente une fibrillation auriculaire

Une femme âgée ayant d’importants problèmes cardiaques concomitants – dont une insuffisance cardiaque congestive avec dysfonction ventriculaire gauche sévère – est amenée à l’urgence en fauteuil roulant à la suite d’une consultation préopératoire en anesthésie en vue d’un remplacement valvulaire. Elle a son tracé d’ECG effectué le matin même à l’hôpital qui révèle une fibrillation auriculaire, ainsi que la note de consultation de l’anesthésiologiste mentionnant son teint grisâtre. À l’évaluation initiale, une médecin à l’urgence note le résultat de l’ECG, la TA à 80/40 et la FC à 160. Elle demande à une infirmière d’administrer à la patiente 25 mg de diltiazem I.V., divisés en deux doses, avant d’aller s’occuper d’autres patients. L’infirmière administre la première dose, puis la seconde, quelques minutes plus tard. La patiente devient soudainement hypotensive et nauséeuse. L’infirmière appelle la médecin, mais l’état de la patiente évolue rapidement en œdème pulmonaire et choc cardiogénique. Au cours des trois semaines passées aux soins intensifs – où elle requiert intubation, vasopresseurs, dialyse, pompe à ballonnet intra-aortique – sa fonction ventriculaire s’améliore graduellement.

Opinion des experts

L’ACPM a réglé ce dossier en concluant une transaction avec la patiente au nom du médecin à l’urgence. En se fondant sur le dossier médical, les experts3 ont émis l’opinion que la médecin n’avait pas obtenu l’anamnèse appropriée et n’avait donc pas pris conscience de l’étendue de la maladie cardiovasculaire préexistante chez cette patiente. Compte tenu de l’hypotension et des antécédents cardiaques importants chez celle-ci, les experts ont également souligné le fait que la médecin aurait dû superviser l’administration du diltiazem ou envisagé un autre traitement.

Critiques les plus courantes des experts

Les experts retenus par les parties dans les dossiers d'actions en justice de l'ACPM ont le plus souvent critiqué les médecins à l'urgence qui n'avaient pas obtenu une anamnèse complète ou effectué une évaluation physique adéquate, et qui avaient omis de prescrire les examens diagnostiques qui s'imposaient ou encore d'assurer un suivi convenable.

Anamnèse et examen physique inadéquats

Dans près de 60 % des dossiers de l’ACPM où les soins prodigués par le médecin à l’urgence ont été critiqués, les experts ont soutenu que le médecin avait effectué un examen physique inadéquat ou obtenu une anamnèse insuffisante, comme l’illustre l’exemple de cas.

De multiples facteurs liés au patient et au système ont contribué aux résultats. Un grand nombre d’affections étaient rares, atypiques, difficiles à détecter ou encore susceptibles d’entraîner un biais de satisfaction par rapport à la recherche.4 Par exemple, 40 % des patients ayant subi une fracture présentaient également de multiples lésions.

Biais courants : satisfaction par rapport à la recherche, conclusion prématurée

Il existe plus de 40 types de biais cognitifs ayant une incidence sur la prise de décisions cliniques à l’urgence. Parmi les plus courants, on retrouve le « biais de satisfaction par rapport à la recherche », où l’on arrête de rechercher une chose une fois celle-ci découverte, ainsi que la « conclusion prématurée », où l’on accepte un diagnostic avant de l’avoir complètement vérifié.4

Il existe d’autres facteurs contributifs : les pénuries de ressources. Par exemple, les experts ont critiqué un médecin à l’urgence pour avoir accordé le congé à un patient qui avait été installé dans un « lit de corridor » alors qu’il avait subi un traumatisme et présentait des maladies concomitantes, et que ses signes vitaux n’avaient été pris qu’une seule fois, au triage. Un autre médecin à l’urgence avait traité la lacération d’un patient, mais le service était occupé à ce moment-là et il a omis de consigner les soins au dossier.

Dans ces dossiers, les experts ont fréquemment souligné que le médecin avait sous-estimé le niveau de risque pour le patient ou n’avait pas investigué les symptômes clés ou les inquiétudes du patient ou des membres de sa famille. Les équipes de l’urgence n’ont donc pu mettre en œuvre les protocoles cliniques en temps opportun, tel qu’un protocole de traitement de la septicémie. Parfois, les patients se sont présentés plusieurs fois à l’urgence pour le même problème parce que les symptômes persistaient ou évoluaient; p. ex. un patient ayant une fasciite nécrosante s’est rendu à l’urgence trois fois en quelques jours, chaque fois avec une aggravation de ses symptômes. Selon les experts, le médecin à l’urgence aurait dû, dès la deuxième visite de ce patient, investiguer davantage la cause de sa douleur inexplicable et intolérable.

Regroupement des affections dans les dossiers médico-légaux de l'ACPM (conclus entre 2013 et 2017) où les experts ont critiqué le processus diagnostique (n=251); Lésion : Fracture (49 dossiers); Lésion musculo-squelettique sans fracture (22 dossiers); Système circulatoire : Syndrome coronarien aigu (23 dossiers); Embolie artérielle ou veineuse (11 dossiers); Anévrisme de l'aorte (10 dossiers); Accident vasculaire cérébral (10 dossiers); Maladie infectieuse : Infection, sans septicémie (23 dossiers); Septicémie (16 dossiers)

Dans certains dossiers, les experts ont critiqué un consultant ou une infirmière qui n’avait pas transmis au médecin à l’urgence certains aspects importants de l’anamnèse du patient. D’autres médecins ont aussi fait l’objet de critiques pour ne pas avoir lu le dossier d’un patient qui leur avait été remis. L’absence de communication d’importantes instructions aux infirmières pour la surveillance de patients, ou de la gravité de l’état d’un patient lors du transfert des soins à des collègues constituait un autre problème.

Examens diagnostiques et suivis inadéquats

La deuxième critique la plus courante à l’égard des médecins à l’urgence, dans près de 50 % des dossiers analysés, portait sur des examens diagnostiques inadéquats. Les experts ont souligné que des médecins n’avaient pas prescrit des examens importants (de même que ceux pour le suivi, le cas échéant), ou qu’ils s’étaient fiés à de piètres résultats telles des radiographies sur lesquelles il manquait un cadrage cliniquement pertinent. Dans certains dossiers, les experts estimaient que le médecin aurait dû appliquer une règle de décision clinique pour évaluer la nécessité d’une imagerie diagnostique.

Dans d’autres, ils considéraient que le médecin avait trop tardé à revoir ou à donner suite à un résultat d’examen important. Ces dossiers mettaient en cause des médecins qui avaient mal interprété ou mal lu un résultat d’examen. Certains n’avaient pas été ponctuels dans le suivi de rapports de radiologie contradictoires. Les experts ont également fait ressortir des défaillances dans les systèmes des hôpitaux : résultats d’examens transmis au mauvais médecin, médecin ou patient jamais avisé du résultat.

Stratégies de gestion des risques

Les experts reconnaissent qu’il est difficile d’établir un diagnostic dans un service d’urgence où les ressources sont limitées. Pourtant, les opinions émises dans les dossiers de l’ACPM sont conformes à ces stratégies de réduction des risques médico-légaux :

  • Obtenir une anamnèse appropriée du patient, et effectuer et consigner un examen physique approprié et ciblé.
  • Connaître les lignes directrices et les règles de décision clinique sur l’investigation des problèmes courants à l’urgence.
  • Lorsqu’un patient revient à l’urgence, réévaluer l’hypothèse diagnostique, et envisager de refaire l’anamnèse et l’examen physique avec tous les signes vitaux.
  • Utiliser une approche structurée à la communication ou un outil pour le transfert des soins.
  • Connaître le système de gestion des résultats d’examen de l’urgence et de l’hôpital, et informer promptement le personnel responsable de toute défaillance du système.

En bref

Les erreurs de diagnostic constituent un risque inhérent au travail à l’urgence et découlent de facteurs cognitifs et systémiques souvent étroitement liés.5,6 Il existe des moyens d’atténuer les risques médico-légaux, dont la reconnaissance des biais cognitifs7 et la consignation du raisonnement clinique au dossier médical. Songez à préconiser des systèmes fiables et un travail d’équipe efficace8,9 dans votre service d’urgence dans le but de mieux communiquer les diagnostics entre médecins, infirmières, personnel de laboratoire diagnostique et patients.

Suggestions de lecture




Références

  1. Comprend les médecins spécialisés en médecine à l’urgence, les résidents travaillant à l’urgence, ainsi que d’autres médecins exerçant la médecine à l’urgence.
  2. Improving Diagnosis in Health Care [En ligne]. Washington DC: The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; 2015 [cité le 25 juilllet 2018]. Disponible:
    https://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
  3. On entend par experts les médecins retenus par les parties dans une action en justice pour interpréter les problèmes cliniques, scientifiques ou techniques entourant les soins prodigués et émettre une opinion. Ces médecins possèdent normalement une formation et une expérience semblables à celles de leurs collègues ayant prodigué les soins qu’ils doivent évaluer.
  4. Croskerry P. Chapter 32: Cognitive and affective dispositions to respond. In: Cosby KS, Schenkel SM, Wears RL, rédacteurs. Patient Safety in Emergency Medicine. Philadelphia,
    PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009 . 219-27
  5. Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL, et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Ann Emerg Med. 2007;49(2):196-205
  6. Okafor N, Payne VL, Chathampally Y, et al. Using voluntary reports from physicians to learn from diagnostic errors in emergency medicine. Emerg Med J. 2016;33(4):245-52
  7. Clinical reasoning toolkit - Reducing Cognitive Error [En ligne]. Evanston, (USA): Society to Improve Diagnosis in Medicine [cité le 25 juillet 2018]. Disponible: https://www.improvediagnosis.org/general/custom.asp?page=Remedies.
  8. Graber ML, Rusz D, Jones ML, et al. The new diagnostic team. Diagnosis (Berl).
    2017;4(4):225-38
  9. Schiff GD. Diagnosis and diagnostic errors: time for a new paradigm. BMJ Qual Saf. 2014;23(1):1-3

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