« Il n’existe pas d’organisation à haute fiabilité. »1 Les organisations ont plutôt le potentiel de produire des résultats hautement fiables lorsque leurs leaders soutiennent une culture et un système d’apprentissage qui concordent avec leurs valeurs.
La prestation de soins médicaux sécuritaires à chaque patient, chaque jour : tel est le résultat souhaité par les organisations de santé. Lorsqu’elles tirent des leçons de leur expérience et s’ouvrent à l’amélioration continue de la qualité, les équipes de santé sont mieux outillées pour prodiguer des soins fiables. Quoi qu’il en soit, la conception et la mise en œuvre de systèmes assurant la prestation fiable de soins médicaux demeure une tâche ardue. L’ACPM soutient la prestation de soins médicaux sécuritaires par l’intermédiaire de ses diverses activités éducatives (dont des programmes s’adressant aux médecins chefs de file).
L’Institute for Healthcare Improvement et Safe & Reliable Healthcare offrent un cadre de référence (voir la figure) que les chefs de file peuvent utiliser pour planifier et concevoir des systèmes de prestation de soins hautement fiables.2 Ce cadre décrit deux composantes principales d’un système de santé : la culture et un système d’apprentissage. La culture est le produit de l’interaction de la sécurité psychologique, de la responsabilisation, de la communication au sein de l’équipe et de la négociation; il en résulte un milieu de travail positif. Le système d’apprentissage est le mécanisme qui permet à l’équipe de soins de s’épanouir et de continuellement s’améliorer : il favorise explicitement l’apprentissage continu, la mesure des efforts d’amélioration, l’adoption de processus fiables et la transparence.
Figure : Cadre de référence pour des soins sécuritaires, fiables et efficaces
Les chefs de file sont les architectes de la culture de leur organisation et les gardiens du système d’apprentissage. Ils peuvent témoigner de leur engagement en effectuant régulièrement des « tournées de la haute direction ». Ces tournées leur donnent une précieuse visibilité en milieu clinique. Elles leur offrent aussi la possibilité de converser avec les professionnels de première ligne et d’obtenir une rétroaction quant à leurs décisions. Comme l’absence d’actions concrètes à la suite d’une rétroaction nuit au système d’apprentissage et mène au désengagement, les chefs de file compétents doivent faire preuve d’écoute active, donner suite à la rétroaction obtenue et assurer la visibilité des mesures correctives.
En effet, toutes les mesures prises par les chefs de file du domaine de la santé devraient tenir compte des huit éléments suivants du Cadre de référence pour des soins sécuritaires, fiables et efficaces.2
Culture
Sécurité psychologique
La sécurité psychologique constitue le fondement d’un système efficace d’apprentissage et d’une culture positive en milieu de travail. Dans les milieux où l’on trouve des équipes qui prodiguent des soins hautement fiables, tout le personnel (des employés de soutien au médecin en chef) se sent à l’aise de poser des questions sans craindre de sembler ignorants, de solliciter de la rétroaction sans craindre d’être perçus comme incompétents, de critiquer respectueusement un plan sans craindre d’être étiquetés perturbateurs, et de proposer des améliorations sans craindre d’être considérés négatifs.
Responsabilisation
Les équipes qui prodiguent des soins hautement fiables assument leurs responsabilités. La responsabilisation favorise la divulgation des incidents pour la sécurité du patient et des incidents évités de justesse, et établit les conditions permettant de cerner et de corriger les faiblesses du système de façon proactive avant que des situations malencontreuses ne se manifestent. Les chefs de file de ces équipes favorisent la justice naturelle : les professionnels de la santé connaissent leurs responsabilités et la façon dont ils auront à rendre des comptes. Ils savent que s’ils font l’objet d’une plainte, ils en seront pleinement avisés et auront l’occasion d’y répondre; ils savent également que les décisions prises seront objectives et justes.
Travail d'équipe et communication
Les équipes qui prodiguent des soins hautement fiables communiquent clairement et anticipent les problèmes. Tous les professionnels de la santé mettent leurs préférences personnelles de côté pour harmoniser leurs approches envers les soins et la communication, tout en faisant preuve de flexibilité. Les équipes compétentes tiennent des réunions pour préparer les interventions, mènent des séances de débreffage pour évaluer le rendement, prévoient des plages horaires pour des caucus réguliers, et utilisent des approches de communication structurée pour la transmission des renseignements sur le patient lors du transfert des soins. Ces tactiques contribuent à l’établissement d’une conscience situationnelle, c’est-à-dire qu’elles favorisent une compréhension du moment présent et permettent l’anticipation de la suite des choses en vue de guider l’adoption de mesures sécuritaires.
Les équipes utilisent également ces activités pour mettre au jour les aspects à améliorer, ce qui alimente le système d’apprentissage.
L’efficacité du travail d’équipe et de la communication repose sur l’utilisation de la surveillance croisée et de formulations stratégiques, ce qui permet à quiconque d’interrompre le processus des soins à quelque moment que ce soit en présence d’un risque pour la sécurité du patient. Les membres de l’équipe comprennent que les erreurs sont inévitables et s’invitent mutuellement et ouvertement à soulever respectueusement les problèmes en vue de prévenir les préjudices. Même après avoir été dans l’erreur, les membres de l’équipe qui ont pris la parole sont encouragés à ne pas cesser de le faire.
Négociation
Les chefs de file des équipes qui prodiguent des soins hautement fiables possèdent de bonnes compétences en négociation. Lorsqu’ils sont appelés à résoudre des conflits, ils se centrent sur les intérêts (c.-à-d. les besoins, les craintes, les ambitions, les objectifs) plutôt que sur les positions ou les demandes. Ils cherchent à réparer et à entretenir les relations lorsqu’ils prennent des décisions quant aux mesures correctives. Les meilleurs chefs de file adoptent une approche à long terme, c’est-à-dire qu’ils considèrent la prise de décision et la négociation comme une fin en soi et une façon de favoriser l’engagement, et non d’exercer leur autorité.
Système d’apprentissage
Apprentissage continu
Les chefs de file des équipes qui prodiguent des soins hautement fiables intègrent l’apprentissage continu aux activités de tous les jours. S’appuyant sur les stratégies de communication d’équipe susmentionnées et bénéficiant de l’autonomisation du personnel de première ligne, les équipes qui se remettent en question ont la capacité d’être attentives aux besoins de leurs membres et de s’améliorer continuellement.
Amélioration et mesure
Lorsqu’on lui donne adéquatement suite, la rétroaction efficace facilite l’engagement. Pour obtenir des résultats hautement fiables, les équipes utilisent la rétroaction et mettent rapidement en œuvre des cycles PEEA (planification, exécution, étude, action) afin de mesurer objectivement les effets de leurs efforts d’amélioration. Les chefs d’équipe soutiennent les professionnels de première ligne et les habilitent à s’approprier l’amélioration, à apprendre à reconnaître les problèmes possibles, à formuler des solutions et à les mettre à l’essai, ainsi qu’à en mesurer les effets. Bien que de nombreux établissements aient élaboré des mesures des résultats, les équipes efficaces leur ajoutent des mesures des processus significatives au plan clinique en vue d’évaluer les effets de leurs efforts d’amélioration de la qualité.
Fiabilité
Lorsque l’on parle de « qualité des soins », on s’attarde à l’évaluation du résultat de la prestation des soins; par « fiabilité », on entend plutôt l’uniformité de la prestation de services de qualité, jour après jour, dans des circonstances réelles, l’objectif étant de prodiguer les soins appropriés au bon patient et au bon moment, à chaque fois. Les équipes qui prodiguent des soins hautement fiables comprennent que les variations inutiles sont nuisibles à l’échelle populationnelle et s’efforcent de les minimiser afin d’améliorer la sécurité.
Transparence
Dans tous les aspects de leur travail, les chefs de file des équipes qui prodiguent des soins hautement fiables cherchent à être aussi transparents que possible, tout en respectant les paramètres de leurs responsabilités administratives. En accentuant la visibilité de la culture et des activités et en éliminant le secret opérationnel, les chefs de file clarifient les enjeux et les défis, et évitent la création d’une élite prétendant en savoir plus que quiconque. Ils favorisent l’engagement des professionnels de première ligne envers l’amélioration de la qualité en permettant aux membres de l’équipe de constater les effets de leurs efforts.
Les équipes qui prodiguent des soins hautement fiables prévoient des plages horaires pour discuter de leurs objectifs, de leurs défis et de leurs plans de contingence. Le babillard de caucus constitue un outil utile pour donner la parole aux professionnels de la santé et illustrer le rôle central qu’ils jouent dans l’amélioration de la qualité. L’équipe se réunit régulièrement autour de ce babillard afin de discuter du progrès des initiatives d’amélioration de la qualité et de signaler les occasions d’amélioration soulevées pendant les débreffages. Le babillard de caucus est surveillé et mis à jour en temps réel au moyen de paramètres cliniquement pertinents, ce qui contribue à un sentiment d’urgence et permet à tous les membres de l’équipe de voir clairement le progrès accompli.
En bref
Dans les équipes efficaces, la volonté d’apprendre et de s’améliorer est palpable. Les chefs de file peuvent bâtir de telles équipes en habilitant les professionnels de la santé à prendre les mesures nécessaires pour promouvoir la prestation de soins médicaux sécuritaires sans craindre de représailles injustes. À titre de gardiens du système d’apprentissage, les chefs de file doivent instaurer une sécurité psychologique dans un environnement caractérisé par une responsabilisation appropriée, permettant ainsi la prestation de soins hautement fiables.
Références
- Outcome Engenuity [En ligne]. Eden Prairie (US). There is No Such Thing as a High Reliability Organization [cité le 21 février 2018]. Disponible : www.outcome-eng.com/no-thing-high-reliability-organization/
- Frankel A, Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care [En ligne]. Cambridge (MA) : Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare; 2017. Disponible : www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/Framework-Safe-Reliable-Effective-Care.aspx
