Obligations et responsabilités

Les attentes des médecins en exercice

Pour une cholécystectomie par laparoscopie plus sécuritaire

Publié initialement en juin 2018
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Depuis son introduction, il y a plus de 25 ans, la laparoscopie est devenue l’approche de choix à la cholécystectomie. Malgré les progrès constants en techniques chirurgicales et une plus grande expérience en utilisation d’équipement spécialisé, des lésions peropératoires sont encore constatées.

Le fait de mieux comprendre l’origine des traumatismes, ainsi que les facteurs contributifs, pourrait améliorer la sécurité des soins chirurgicaux. L’ACPM a donc analysé 53 de ses dossiers médico-légaux associés à des traumatismes peropératoires survenus lors de cholécystectomies. Tous les dossiers conclus entre 2008 et 2012 faisaient état de complications liées à des interventions pratiquées par laparoscopie (n = 50) ou par laparotomie (n = 3). Les complications les plus fréquentes étaient : les traumatismes des voies biliaires (83 %), suivis des traumatismes intestinaux (23 %) et des complications vasculaires et hémorragiques (8 %). Certains dossiers présentaient plus d’une complication. Trente et un patients sont décédés ou ont subi un préjudice grave résultant de leurs lésions.

Traumatismes des voies biliaires

Qui s’est-il produit?

Au cours d’une cholécystectomie par laparoscopie chez une patiente qui présente une cholélithiase symptomatique, le chirurgien constate des problèmes de saignement; il pose plusieurs clips de ligature, certains à proximité du cholédoque. La patiente demeure à l’hôpital pour la nuit parce qu’elle a des nausées, mais elle reçoit son congé le lendemain.

De retour à la maison, elle a moins d’appétit et éprouve des douleurs abdominales. Elle a toujours des nausées et vomit tous les liquides ingérés. Le cinquième jour postopératoire, elle revient à l’urgence parce qu’elle a une urine foncée depuis 48 heures.

Le médecin à l’urgence revoit le compte rendu opératoire dicté, mais il ne trouve aucune mention d’événements inhabituels. Il note un ictère et des résultats élevés à l’épreuve de fonction hépatique. Une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) révèle un rétrécissement du cholédoque témoignant d’une sténose de haut grade près de la jonction avec le canal cystique. La patiente est traitée au moyen d’une endoprothèse biliaire et les résultats de l’épreuve de fonction hépatique reviennent à la normale.

Qu'ont dit les experts au sujet de ce dossier?

Les experts en chirurgie ont critiqué le nombre de clips utilisés (tel que révélé dans la CPRE) de même que leur mise en place si près du cholédoque. Selon eux, la technique chirurgicale ne respectait pas la norme. De plus, le compte rendu opératoire ne mentionne pas de problèmes pendant l’intervention.

Aperçu

L’analyse de l’ACPM a permis de dénombrer 44 dossiers associés à des traumatismes des canaux biliaires; les deux tiers (68 %) se sont soldés par un résultat de l’action en justice défavorable pour les médecins. Les experts consultés dans ces dossiers ont remarqué que, dans la majorité des dossiers, le chirurgien a mal visualisé la structure anatomique et a ligaturé ou complètement sectionné le canal cholédoque. Dans d’autres dossiers, les traumatismes au canal étaient moins graves et ont causé une fuite de la bile, une sténose ou une fistule. 

Les experts ont exprimé les préoccupations suivantes :

  • le chirurgien n’a pas abordé le risque de traumatisme aux voies biliaires lors de la discussion visant à obtenir un consentement éclairé;
  • le chirurgien n’a pas converti son approche en laparotomie ni effectué de cholangiographie peropératoire lorsqu’il n’arrivait pas à repérer la structure anatomique ou lorsqu’il a rencontré des problèmes;
  • les retards dans l’investigation postopératoire et l’intervention chez les patients symptomatiques étaient excessifs;
  • les patients ont reçu des instructions incomplètes préalablement au congé et ont donc trop attendu avant de consulter lorsque des complications sont survenues.

Dans certains dossiers, les experts ont mis l’accent sur l’importance d’obtenir une « vision critique de la sécurité »1 pour permettre de circonscrire les structures du triangle de Calot et de minimiser les risques de traumatismes des voies biliaires.

Traumatismes intestinaux

Que s'est-il produit?

Un patient subit une cholécystectomie par laparoscopie sans complication apparente; toutefois, on le garde à l’hôpital pour la nuit pour traiter ses nausées. Comme le chirurgien part en vacances, il transfère les soins du patient à un autre chirurgien.

Au cours des jours qui suivent, le patient présente un iléus, une augmentation de la distension abdominale et de l’inconfort. Les résultats d’examens ne révèlent aucune anomalie des voies biliaires, mais confirment une distension d’anses du grêle et un épanchement sous-hépatique. L’iléus est toujours présent et l’équipe chirurgicale l’attribue à un hématome; elle note aussi qu’il y a des ecchymoses importantes à la paroi abdominale.

Une semaine après l’intervention, le premier chirurgien revient de vacances et s’aperçoit que l’état du patient ne s’est pas amélioré. Il revoit les résultats d’examens et soupçonne une irritation péritonéale lorsqu’il examine le patient; il demande donc qu’une tomodensitométrie soit effectuée le lendemain matin. Celle-ci révèle un épanchement dans la gouttière paracolique droite qui est interprété comme pouvant être un hématome. Un exsudat purulent est drainé le jour même et une antibiothérapie est amorcée.

Au 17e jour postopératoire, le patient présente de la fièvre et une leucocytose. Une nouvelle tomodensitométrie montre un épanchement dans le lit vésiculaire et la région pararectale. Un autre drainage percutané est envisagé, mais le patient éprouve un choc septique et il subit une laparotomie; celle-ci confirme la perforation de l’iléon terminal et une péritonite. À la suite d’une résection importante de l’intestin et d’une anastomose primaire, le patient a toujours une diarrhée partiellement maîtrisée.

Qu’ont dit les experts au sujet de ce dossier?

Les experts en chirurgie ont fait remarquer que la laparoscopie avait été exécutée selon la norme et qu’un traumatisme intestinal constituait un risque inhérent d’une telle intervention. Ils ont aussi confirmé la pertinence du drainage percutané de l’abcès. Ils ont cependant précisé que la laparotomie aurait dû être effectuée plus tôt puisque l’étiologie de l’abcès n’avait pas été établie et que le patient continuait d’avoir un iléus.

Aperçu

L’analyse effectuée par l’ACPM a permis de cerner 12 dossiers où les patients ont subi des complications intestinales à la suite d’une cholécystectomie; dans la moitié de ces dossiers, les résultats de l’action en justice ont été défavorables pour le médecin. L’approche par laparoscopie avait été choisie pour tous ces patients; dans la plupart des complications, il s’agissait d’un traumatisme direct à l’intestin grêle, plutôt que des traumatismes par dévascularisation. 

Le traumatisme était souvent attribuable à un trocart, un électrocautère ou un autre instrument. Dans certains dossiers, cependant, le mécanisme du traumatisme a été difficile à déterminer puisqu’il y a souvent eu une réaction inflammatoire importante avant que le médecin puisse procéder à l’examen visuel. 

Les experts consultés dans ces dossiers ont souvent critiqué les techniques chirurgicales, le fait que les traumatismes intestinaux n’avaient pas été détectés rapidement en période postopératoire, ainsi que l’absence de recherche d’autres causes de péritonite une fois qu’un traumatisme aux voies biliaires avait été écarté.

Traumatismes hémorragiques et vasculaires

Dans l’analyse en question, quatre dossiers faisaient état de traumatismes vasculaires, principalement au lit vésiculaire périhépatique. Les experts en chirurgie ont affirmé qu’un saignement important, interprété comme étant une complication d’une chirurgie par laparoscopie, est rare et que, lorsqu’il survient, ce saignement suit normalement l’une de deux présentations cliniques distinctes. L’état du patient peut devenir instable sur le plan hémodynamique immédiatement après l’accès péritonéal ou lors de la dissection. Une présentation plus insidieuse, avec des signes d’iléus et une diminution progressive du taux d’hémoglobine, peut également survenir dans les premières heures postopératoires, révélant une hémorragie « silencieuse ». Dans tous ces dossiers, les experts ont surtout critiqué le fait que le traumatisme vasculaire n’avait pas été décelé assez rapidement. 

En bref

  • La discussion visant à obtenir un consentement éclairé à une cholécystectomie par laparoscopie ne devrait pas donner au patient l’impression qu’il s’agit d’une intervention mineure sans risque de complications importantes.
  • Les signes et symptômes de complications postopératoires d’une cholécystectomie (généralement associés à des traumatismes des voies biliaires ou de l’intestin) peuvent être imprécis au début et apparaître seulement quelques heures ou quelques jours après l’intervention. Les instructions préalables au congé peuvent alerter le patient aux symptômes possibles de complications et l’inciter à obtenir des soins plus rapidement.
  • Les médecins de famille et ceux à l’urgence sont souvent confrontés au défi d’évaluer des patients présentant les premiers signes non spécifiques d’une complication postopératoire. Ils doivent donc communiquer directement avec l’équipe chirurgicale pour obtenir une évaluation plus approfondie lorsqu’ils soupçonnent un traumatisme peropératoire. 

Suggestions de lecture




Référence

  1. Madani A, Watanabe Y, Feldman LS, et al. Expert Intraoperative Judgment and Decision-making: Defining the Cognitive Competencies for Safe Laparoscopic Cholecystectomy. J Am Coll Surg [En ligne]. 2015 Nov [cité le 26 mars 2018]; 221(5):931-40. Disponible: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26292647 doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.07.450

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