Sécurité des soins

Amélioration de la sécurité des patients et réduction des risques

Patients atteints de démences : Ce qu’il ne faut pas oublier!

Publié initialement en mars 2018
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Il est facile de comprendre que le fardeau croissant des patients atteints de démence de type Alzheimer ou d’autres troubles cognitifs représente une menace pour la pérennité du système de santé et peut aussi avoir des retombées sur la pratique des médecins. La sécurité des patients et les risques médico-légaux pour les médecins qui traitent cette clientèle font toutefois moins souvent l’objet d’études. L’ACPM a choisi d’examiner ces risques en analysant 119 dossiers conclus entre 2012 et 2016 qui portaient sur des plaintes déposées auprès d’un organisme de réglementation de la médecine (Collège).

Les patients atteints de démence peuvent être frêles et avoir de multiples maladies chroniques nécessitant des traitements allant même jusqu’aux soins de fin de vie. Parmi les facteurs qui accroissent la vulnérabilté de ces patients et posent des défis aux médecins, mentionnons entre autres : les problèmes de communication et de comportement; la diversité des troubles associés aux démences; les dynamiques familiales difficiles; et l’équilibre entre l’autonomie du patient et sa sécurité.

Plus de la moitié des dossiers de cette analyse mettaient en cause des omnipraticiens et des gériatres en milieu communautaire.

Toutefois, des spécialistes des centres hospitaliers étaient également impliqués : internistes, médecins à l’urgence, chirurgiens, ainsi qu’intensivistes. De nombreux dossiers portaient sur des problèmes de transfert des soins au sein d’un même établissement et vers d’autres établissements de santé.

Cet article examine les risques médico-légaux en fonction de deux catégories de dossiers : ceux dans lesquels les experts consultés ont critiqué les soins cliniques, et ceux où le principal problème relevait de la communication.

Problèmes dans les soins cliniques

Trois scénarios : Perte de conscience situationnelle, problèmes de communication lors du transfert des soins

Un homme porte plainte contre le médecin de famille de son frère, alléguant que le médecin a reporté la demande de placement dans un établissement de soins de longue durée. Après enquête, le Collège conclut à un suivi inadéquat sur une période de trois ans pendant laquelle l’état cognitif du patient s’est détérioré. Le médecin avait pourtant consigné la perte de poids chez le patient ainsi que les rendez-vous manqués.

Une femme dépose une plainte contre le médecin de famille de sa mère et un médecin à l’urgence après le décès de la mère à l’hôpital, survenu deux jours après son retour en établissement de soins de longue durée. Le Collège détermine que le médecin de famille, qui avait évalué la patiente au service d’urgence pour des vomissements persistants et une déshydratation, n’avait pas investigué le problème de façon appropriée et avait laissé des instructions ambiguës au médecin de garde à l’urgence qui, par la suite, a accordé le congé lorsque la patiente semblait mieux. Il est manifeste pour l’enquêteur que chacun des médecins pensait que la responsabilité primaire des soins de cette patiente incombait à l’autre.

Une femme porte plainte contre un gériatre qui a diagnostiqué une démence de type Alzheimer chez son père, invoquant le fait qu’elle jugeait son évaluation inadéquate et ses manières brusques. Dans sa plainte, la femme précise qu’un autre spécialiste a par la suite remis en cause le diagnostic initial. Le Collège a critiqué l’évaluation du gériatre, qui ne respectait pas les lignes directrices en vigueur pour l’établissement d’un diagnostic.


Les critiques formulées par le Collège quant aux soins cliniques portaient principalement sur la perte de conscience situationnelle chez les médecins et les défaillances du système lors du transfert des soins. Une perte de conscience situationnelle a le plus souvent entraîné une évaluation, un suivi ou un dépistage inadéquat : p. ex. un patient n’a pas été réévalué lorsque ceci était indiqué, ou la pharmacothérapie du patient n’a pas été revue. Les Collèges ont critiqué l’évaluation ou le suivi dans près d’un quart des dossiers. Dans plus de la moitié des plaintes, l’allégation la plus fréquente était une évaluation déficiente. La prescription d’un médicament inapproprié ou contre-indiqué – problème courant en gériatrie – a fait l’objet de critiques dans un petit nombre de dossiers.

Le transfert des soins est reconnu comme une étape à risque élevé, et les patients atteints de démence voient leurs soins transférés plus souvent que les autres patients dans la même tranche d’âge.1 Comme ces patients requièrent des soins complexes et dépendent de soignants et de multiples professionnels de la santé pour en assurer la coordination, les transferts des soins n’en sont que plus compliqués. Dans les dossiers des plaintes auprès de Collèges que l’ACPM a analysés et qui portaient sur ce thème, il était le plus souvent question de transferts entre établissements de soins de courte et de longue durée. Les lacunes citées incluaient la communication de données incomplètes, par exemple en ce qui avait trait aux directives préalables, aux détails du plan de soins et au bilan comparatif des médicaments. Quelques dossiers ont aussi attiré des critiques à l’égard du médecin qui n’avait pas respecté son devoir de diligence envers un patient. Il y a également eu des exemples de politiques floues entourant les niveaux de soins dans des hôpitaux ou des établissements de soins de longue durée. Les Collèges ont aussi critiqué certains médecins pour avoir omis de consigner leur évaluation de patients dans des établissements de longue durée, ce qui aurait pu nuire à la continuité des soins.

Dans le but d’éviter ces problèmes particuliers ainsi que d’autres ayant trait aux soins cliniques, les médecins devraient se familiariser avec les lignes directrices de pratique clinique sur le diagnostic et le traitement de la démence, publiées par la Société canadienne de gériatrie.2

Problèmes de communication

Trois scénarios : Communication avec les patients et les familles

Un homme porte plainte contre le médecin de famille de sa mère, alléguant que celui-ci a mis fin au traitement antihypertenseur de la mère, ce qui lui a causé un AVC fatal. Le Collège appuie la décision de déprescrire dans ce dossier particulier, mais critique le médecin pour ne pas avoir invité la famille de la patiente à prendre part à la décision, et pour ne pas lui avoir communiqué cette décision.

Un homme dépose une plainte contre le médecin de famille de sa mère après avoir appris que celui-ci avait mis fin à sa relation professionnelle avec la mère, atteinte de démence vasculaire avec pertes cognitives, parce que celle-ci n’adhérait pas à son traitement médicamenteux et avait des problèmes relationnels avec les autres soignants et les aidants naturels. Le Collège a critiqué le médecin pour ne pas avoir respecté la politique du Collège sur la façon de mettre fin à la relation médecin-patient, et pour ne pas avoir pris de dispositions pour assurer la continuité des soins.

Une femme porte plainte contre le médecin de famille de son père après avoir appris que l’assistante administrative du médecin avait appelé le père pour l’aviser de cesser immédiatement de conduire vu qu’il avait fait l’objet d’un signalement auprès du ministère des Transports en raison de la progression de sa démence. Le Collège a critiqué le médecin pour avoir délégué au personnel de son cabinet une conversation cruciale, privant ainsi le patient de la possibilité de poser des questions et d’être rassuré sur son état de santé.


Les plaintes alléguaient une communication inadéquate avec le patient ou sa famille dans près de la moitié des dossiers analysés. Les experts ont aussi soulevé des lacunes dans la communication du médecin dans près d’un quart de tous les dossiers.

Dans les dossiers sur la communication avec les patients et les familles, les principaux thèmes relevés portaient sur le fait que le médecin n’avait pas communiqué de façon adéquate ou directe, le cas échéant. Ces situations sont souvent survenues parce que le médecin avait eu la fausse impression que le patient était inapte à consentir ou à comprendre les renseignements voulus (voir l’encadré Comprendre l’aptitude). Toutefois, il est aussi possible que le médecin ait voulu éviter une discussion difficile, tout particulièrement en présence de problèmes de comportement, telle l’agressivité ou l’agitation, qui sont courants dans les cas de démence. Dans certains dossiers, ces problèmes constituaient une source de tension qui a entraîné la dissolution de la relation médecin-patient.

Dans les dossiers sur les problèmes de communication avec la famille, les experts ont le plus souvent critiqué les médecins pour ne pas avoir : obtenu d’autres renseignements lorsque la situation l’exigeait; obtenu le consentement au plan de traitement; ou communiqué les changements apportés à ce plan, le plus souvent lorsqu’il s’agissait de prescrire ou de déprescrire des médicaments. Parmi d’autres sources fréquentes de critique, mentionnons les malentendus concernant les directives préalables, les objectifs des soins et la définition des soins palliatifs ou des ordonnances de non-réanimation, ainsi que l’absence de consignation des discussions ou des rencontres avec les familles.

Comprendre l’aptitude

Les problèmes ayant rapport à l’inaptitude représentent la plus grande catégorie des appels reçus par l’ACPM concernant des demandes de conseils en matière de soins aux patients atteints de démence.

Toute personne en mesure de comprendre la nature et l’effet prévu d’un traitement médical, ainsi que les solutions de rechange proposées, et de mesurer les conséquences du refus du traitement, est généralement considérée apte à accorder un consentement valide.3,4 Par ailleurs, toute personne inapte à prendre des décisions concernant certaines affaires pourrait quand même être suffisamment apte pour accorder un consentement valide à un traitement médical.3 Il peut être difficile d’évaluer l’aptitude des patients atteints de démence vu que cette aptitude peut fluctuer, ce qui exige une reconsidération régulière des évaluations antérieures.

Lorsque l’on juge qu’un patient est inapte à consentir, c’est généralement à un décideur-remplaçant qu’incombe la responsabilité des soins non urgents; celui-ci peut avoir été désigné par le patient dans une directive préalable ou un mandat. L’analyse des dossiers a notamment fait ressortir que, dans certaines plaintes déposées auprès d’un Collège, le médecin n’avait pas bien compris qui était au juste le mandataire pour les soins d’un patient, la plupart du temps en situation de conflit familial. Dans d’autres dossiers, ce sont des mésententes qui sont ressorties entre des comandataires.


En bref

Les médecins qui traitent des patients atteints de démence de type Alzheimer ou d’autres troubles cognitifs doivent composer avec des situations qui se trouvent compliquées par la nature des problèmes du patient et les répercussions de ceux-ci. Ils peuvent néanmoins minimiser leurs risques médico-légaux en évaluant adéquatement le patient, afin d’améliorer leur conscience situationnelle, et tenir compte des écueils possibles dans la communication avec les patients et leurs familles.


Ressources additionnelles



Références

  1. Callahan CM, Arling G, Tu W, et al. Transitions in Care among Older Adults with and without Dementia. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):813-20.
  2. Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, et al. 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. Can J Neurol Sci. 2012;39:S1–8.
  3. L’Association canadienne de protection médicale [En ligne]. Le consentement : Guide à l’intention des médecins du Canada. Ottawa (ON): ACPM; 2006 [cité en juillet 2017]. Disponible : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/handbooks/consent-a-guide-for- canadian-physicians.
  4. Au Québec, l’aptitude au consentement est fixée à l’âge de 14 ans; de sorte que le consentement d’un parent ou d’un tuteur, ou encore du tribunal, est nécessaire aux fins d’un traitement proposé à l’égard d’un enfant âgé de moins de 14 ans.

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